Гомоцистеин: как с ним бороться?

Что такое гомоцистеин?

Гомоцистеин образуется в организме при обмене метионина — незаменимой аминокислоты, которую мы получаем с пищей. Далее организм может переработать гомоцистеин двумя основными путями.

Первый путь — обратно в метионин

Этот процесс называется реметилированием. Для него необходимы прежде всего:

• фолаты;
• витамин B12.

В этом обмене участвует и фермент MTHFR.

Второй путь — образование цистеина

Гомоцистеин может превращаться в цистеин по пути транссульфурации. Для этого процесса важен витамин B6 и фермент цистатионин-β-синтаза — CBS. Таким образом, повышение гомоцистеина не является отдельным диагнозом. Это лабораторный признак, который может иметь разные причины.

Почему гомоцистеин может повышаться?

Среди возможных причин:

• дефицит фолатов;
• дефицит витамина B12;
• реже — выраженный дефицит витамина B6;
• снижение функции почек;
• гипотиреоз;
• курение;
• некоторые лекарственные препараты;
• особенности питания;
• пожилой возраст;
• редкие наследственные нарушения обмена гомоцистеина.

Небольшое или умеренное повышение встречается значительно чаще, чем тяжёлая гипергомоцистеинемия. Обычно выделяют:

• 15–30 мкмоль/л — умеренное повышение;
• 30–100 мкмоль/л — более выраженное, промежуточное повышение;
• более 100 мкмоль/л — тяжёлая гипергомоцистеинемия.

При очень высоких значениях необходимо исключать редкие наследственные заболевания обмена, в том числе гомоцистинурию.

Важно: референсные значения могут немного различаться между лабораториями, поэтому результат всегда оценивают вместе с клинической ситуацией.

Гомоцистеин, сосуды и тромбозы

Повышенный гомоцистеин давно связывают с повреждением сосудистой стенки, атеросклерозом, инфарктом, инсультом и венозными тромбозами. Действительно, во многих наблюдательных исследованиях у людей с высоким уровнем гомоцистеина сердечно-сосудистые заболевания встречались чаще. Но затем возник очень важный вопрос: если гомоцистеин является непосредственной причиной сосудистых болезней, уменьшит ли снижение его уровня риск инфаркта и смерти?

Оказалось, всё значительно сложнее. Фолиевая кислота и витамины группы B способны довольно эффективно снижать концентрацию гомоцистеина в крови. Однако в крупных исследованиях такое снижение не привело к убедительному уменьшению частоты инфаркта миокарда или общей сердечно-сосудистой смертности. Поэтому сегодня гомоцистеин нельзя ставить в один ряд с доказанными причинными факторами атеросклероза, такими как:

• высокий LDL-холестерин;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• сахарный диабет.

И тем более нельзя говорить, что «гомоцистеин заменил холестерин» в понимании атеросклероза.

Является ли гипергомоцистеинемия тромбофилией?

Умеренно повышенный гомоцистеин сегодня не рассматривают как самостоятельную наследственную тромбофилию, аналогичную мутации Factor V Leiden, протромбина G20210A, дефициту антитромбина, протеина C или протеина S.

Распространённые варианты MTHFR также не относятся к клинически значимым тромбофилиям. Поэтому обнаружение повышенного гомоцистеина само по себе не означает, что женщине необходимо назначить:

• ацетилсалициловую кислоту;
• низкомолекулярный гепарин;
• другую антитромботическую терапию.

Показания к таким препаратам определяются совершенно другими факторами риска и заболеваниями. Гораздо полезнее при неожиданно высоком результате выяснить причину повышения.

Гомоцистеин и беременность

Беременность — одна из областей, где значение гомоцистеина особенно часто переоценивают. Повышенный уровень действительно обнаруживали в исследованиях у женщин, у которых диагностированы:

• невынашивание беременности;
• преэклампсия;
• плацентарные осложнения;
• некоторые неблагоприятные исходы беременности.

Но наличие статистической связи ещё не доказывает, что именно умеренная гипергомоцистеинемия стала причиной осложнения.

Невынашивание беременности

Сегодня распространённые варианты MTHFR и умеренное повышение гомоцистеина не рассматриваются как доказанная самостоятельная причина привычного невынашивания. Поэтому при повторных потерях беременности не следует ограничиваться поиском «мутаций фолатного цикла». Обследование направляют прежде всего на доказанные причины и факторы риска, включая:

• анатомические особенности матки;
• антифосфолипидный синдром;
• хромосомные причины;
• эндокринные заболевания;
• другие клинически значимые состояния.

Преэклампсия

У женщин с преэклампсией уровень гомоцистеина иногда бывает выше, чем при нормально протекающей беременности. Но это не означает, что повышение гомоцистеина является причиной преэклампсии и что его снижение витаминами предотвращает заболевание.

Профилактика преэклампсии строится на оценке доказанных факторов риска. При наличии показаний врач может назначить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Сам по себе повышенный гомоцистеин не является стандартным показанием к аспирину.

А как насчёт гепарина?

Точно так же гипергомоцистеинемия сама по себе не является показанием к низкомолекулярному гепарину. Антикоагулянты применяются при конкретных состояниях — например, при венозной тромбоэмболии, определённых тромботических рисках или акушерском антифосфолипидном синдроме. Поэтому лечить будущую маму «от тромбов» только на основании одного анализа гомоцистеина неправильно.

Анализ на гомоцистеин и MTHFR при планировании беременности

Для большинства здоровых женщин ответ простой: нет, эти исследования не входят в обязательный стандарт прегравидарной подготовки. Нет необходимости всем женщинам, планирующим беременность, сдавать: гомоцистеин; MTHFR; MTR; MTRR; PAI-1; другие многочисленные «полиморфизмы фолатного цикла».

Почему MTHFR больше не считают тромбофилией?

Наиболее известные варианты MTHFR очень распространены в популяции. Но наличие такого варианта:

• не означает наличие заболевания;
• не доказывает причину тромбоза;
• не является самостоятельной причиной невынашивания;
• не требует назначения аспирина или гепарина;
• не означает, что обычная фолиевая кислота «не усваивается».

Современные рекомендации профессиональных медицинских обществ не рекомендуют рутинное тестирование MTHFR при обследовании по поводу наследственной тромбофилии или повторных потерь беременности.

Можно ли принимать обычную фолиевую кислоту при MTHFR?

Да. Женщины с распространёнными вариантами MTHFR способны метаболизировать фолиевую кислоту. Нет необходимости автоматически заменять её на метилфолат только из-за результата генетического теста. Именно для фолиевой кислоты существует убедительная доказательная база профилактики дефектов нервной трубки плода.

Когда гомоцистеин всё-таки может быть полезно определить?

Такой анализ может обсуждаться индивидуально, например при:

• клиническом подозрении на выраженный дефицит B12 или фолатов;
• необычно ранних или тяжёлых сосудистых событиях;
• очень высоком гомоцистеине в прошлом;
• подозрении на редкое наследственное нарушение обмена;
• определённых заболеваниях почек или других состояниях.

Но это уже прицельное обследование по показаниям, а не универсальный анализ для каждой будущей мамы.

Гомоцистеин, фолиевая кислота и B12: когда нужно лечение

Если гомоцистеин повышен, задача врача — не просто получить «красивую цифру» в следующем анализе. Нужно определить почему он повысился.

Фолиевая кислота при планировании беременности

Большинству женщин рекомендуется ежедневно принимать 400–800 мкг фолиевой кислоты ещё до зачатия и в первые 12 недель беременности. Лучше начать приём примерно за 2–3 месяца до планируемого зачатия.

Главная цель — профилактика дефектов нервной трубки плода. Большие дозы фолиевой кислоты нужны не всем. Они применяются при определённых состояниях высокого риска и назначаются врачом индивидуально. Поэтому подход: «гомоцистеин повышен → всем 3–5 мг фолиевой кислоты» не является универсальным современным правилом.

Витамин B12

Если причиной повышенного гомоцистеина является дефицит B12, необходимо лечить именно этот дефицит. Он особенно возможен:

• при строгом веганском питании без добавок;
• заболеваниях желудка и кишечника;
• нарушении всасывания;
• после некоторых операций на желудочно-кишечном тракте;
• при приёме ряда лекарственных средств.

При подозрении на дефицит врач может оценить уровень B12 и другие показатели. Важно не лечить выраженный дефицит B12 только фолиевой кислотой, поскольку анемия может улучшиться, тогда как неврологические последствия дефицита B12 сохранятся.

Витамин B6

B6 также участвует в обмене гомоцистеина, но принимать большие дозы этого витамина всем женщинам с небольшим повышением гомоцистеина не требуется. Коррекция оправдана при установленном дефиците или других конкретных показаниях.

Если гомоцистеин остаётся высоким

Тогда стоит оценить не только витамины. В зависимости от ситуации врач может проверить:

• функцию почек;
• функцию щитовидной железы;
• питание;
• принимаемые лекарства;
• витамин B12 и фолатный статус;
• при очень высоких значениях — возможность редкого наследственного нарушения обмена.