Беременность, как река, может протекать спокойно и гладко, но нередко преподносит неприятные сюрпризы, грозит встречей с «подводными камнями» и участками с «бурным течением». Такими неприятными сюрпризами может оказаться многоплодная беременность, особенно если она протекает на фоне резус-конфликта. Об особенностях многоплодной резус-конфликтной беременности я расскажу в этой статье.
Особенности многоплодной беременности
Начнем с многоплодия. Многоплодная беременность имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать женщинам, которые забеременели после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Учитывая, что такие пациентки чаще всего старше 30 лет, и им для стимуляции овуляции назначалась гормональная терапия, у них повышается риск возникновения во время беременности ряда осложнений. Перечислю основные осложнения:
- угроза прерывания прерывания беременности в I и II триместрах;
- несостоятельность шейки матки во II и III триместрах (из-за возрастающей нагрузки на шейку матки увеличенной маткой);
- задержка роста плода / плодов (приспособительный механизм, позволяющий выносить обоих плодов за счет уменьшения их массы);
- преэклампсия, или гестоз (возникает вследствие увеличения ткани плаценты), может развиться с ранних сроков, начиная с 20 недели;
- преждевременные роды (могут быть стимулированы врачом из-за возникших осложнений со стороны матери и/или плодов, или наступают сами по причине воспалительных процессов).
Резус-конфликт можно расценивать как фактор, усугубляющий течение как одноплодной, так и многоплодной беременности.
О многоплодной беременности подробно читайте в статье:
Резус-конфликт
Резус-фактор – это белок крови, который находится на поверхности эритроцитов (красных кровяных телец). На резус-фактор, как на любой белок, может развиться аллергическая (иммунологическая) реакция, которая проявляется образованием антител к чужеродному белку.
Такая реакция развивается у беременной с отрицательным резус-фактором (без резус-белка на эритроцитах), если у ее плода этот белок есть (положительный резус-фактор). Когда иммунная система матери «видит» чужеродный белок (резус-фактор на эритроцитах плода), она начинает вырабатывать специальные антитела, которые призваны уничтожить чужеродный белок, а вместе с ним и эритроциты, на которых он расположен.
Так развивается резус-конфликт, а у плода возникает гемолитическая болезнь (ГБП), характеризующаяся анемией (снижением гемоглобина) и повышением уровня билирубина (из-за разрушения эритроцитов). Если резус-конфликт будет продолжать, а антитела у матери продолжат вырабатываться, то ГБП станет прогрессировать, у плода возникнет тяжелая анемия, отек, в тяжелых случаях он может погибнуть.
Важно: если у женщины с отрицательным резус-фактором первая беременность (не было ни родов, ни абортов, ни внематочной беременности), то, вероятнее всего, резус-конфликт не возникнет!
Анализ на титр антител при резус-конфликте
Если у женщины беременность не первая, особенно в том случае, если ей после окончания любой беременности (после родов, прерывания беременности, аборта, внематочной беременности) не вводился иммуноглобулин, то ей необходимо 3 раза за беременность сдать анализ на титр (уровень) антирезусных антител:
1-й раз. При постановке на учет
2-й раз. При отсутствии антител в 18-20 недель беременности
3-й раз. В 28 недель беременности
Анализ проводится в обязательном порядке в одной и той же лаборатории. У беременных, которые проходили амбулаторное исследование крови в разных учреждениях могут определяться отличия в нормативных показателях лабораторий. Повышенным считается титр антител выше значения 1:16.
При многоплодной беременности особое внимание уделяется женщинам, у которых титр антител выше 1:512. Такое значимое повышение титра антител может быть обусловлено тяжелой формой гемолитической болезни одного или обоих плодов.
Допплерография при резус-конфликте
Как мы уже сказали, самым первым признаком развивающегося резус-конфликта является анемия (снижение гемоглобина) у плода. При первом подозрении на наличие резус-конфликта и анемии у плода выполняют допплерографию, позволяющий оценить кровоток в сосудах плода.
В частности, для выявления анемии плода исследуют кровоток в средней мозговой артерии плода. При анемии и снижении гемоглобина уменьшается вязкость крови и увеличивается скорость кровотока, что и фиксирует допплерография.
Сегодня разработаны нормативы скорости кровотока в сосудах плода для каждого срока. Если скорость повышена, но не превышает критическое значение, то беременную наблюдают дальше — допплерографию повторяют через 3-4 дня.
Важно: для беременных с одноплодной и многоплодной беременностями нормативы скорости кровотока в средней мозговой артерии различаются! Если при одноплодной беременности и отсутствии анемии у плода скорость кровотока не должна превышать 1,5 МоМ, то при двойне должна быть не более 1,1-1,3 МоМ. При многоплодной беременности допплерографию выполняют каждому плоду отдельно!
Допплерография при резус-конфликте и задержке роста плода
Помимо низкой скорости кровотока в средней мозговой артерии плода при многоплодной беременности отмечается и другая особенность кровотока.
В частности, у беременных с задержкой роста плода, часто встречающейся при многоплодии, скорость кровотока в средней мозговой артерии плода или плодов может быть повышена даже при отсутствии анемии у плодов. Это объясняется компенсаторным улучшением кровотока в мозге плода, отстающего в росте.
Перерапределение кровообращения у плода с задержкой роста
Для того, чтобы выяснить причину повышения скорости кровотока с средней мозговой артерии плода (анемия или задержка роста), беременную направляют в перинатальный центр, в котором можно подтвердить диагноз и начать лечение.
Кордоцентез при резус-конфликте
Окончательно диагноз резус-конфликта и гемолитической болезни плода устанавливают после анализа пуповинной крови плода. Для взятия пуповинной крови проводится кордоцентез — операция, во время которой специальной иголкой под контролем УЗИ хирург через переднюю брюшную стенку женщины берет кровь плода из пуповины.
Сразу в операционной выполняется анализ пуповинной крови плода, взятой путем кордоцентеза, на уровень гемоглобина и гематокрита.
При многоплодной беременности кордоцентез проводится всем плодам, у которых были высокими показатели скорости кровотока в средней мозговой артерии
Внутриутробное переливание крови плоду
Если уровни гемоглобина и гематокрита в пуповинной крови плода ниже критического значения, беременной проводится лечение.
Самым современным лечением тяжёлой формы болезни является внутриутробное переливание крови плоду. Сегодня это единственный способ спасти ребенка, если болезнь течет тяжело.
Во время переливания небольшое количество крови плода (30-100 мл) с разрушенными эритроцитами заменяют на здоровую кровь. Это позволяет приостановить заболевание. Процедура длится 20-30 минут.
В тяжелых случаях требуются повторные переливания. Такое сложное лечение дает шанс на рождение ребенка при тяжелом течении болезни.
При многоплодной беременности внутриутробное переливание крови либо проводится только оному плоду, либо разным плодам выполняется различное число переливаний. Тактика определяется состоянием отдельно каждого плода. При своевременно проведённом лечении прогноз благоприятный даже при крайне тяжелых формах болезни!
Роды при резус-конфликтной многоплодной беременности
При многоплодной беременности сроки родов определяются тяжестью гемолитической болезни плода, эффектом от проведения внутриутробных переливаний плоду, успехом от коррекции осложнений многоплодной беременности, а также числом вынашиваемых плодов.
Своевременно могут родить беременные с двойнями без тяжелых форм гемолитической болезни плода, беременность у которых протекала без серьезных осложнений.
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
