Аденома простаты: диагностика

С возрастом у многих мужчин предстательная железа постепенно увеличивается. Чаще всего причиной становится доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ, которую раньше традиционно называли аденомой простаты.

ДГПЖ — это не рак и не предраковое заболевание. Однако увеличение ткани простаты может сдавливать простатическую часть мочеиспускательного канала и нарушать отток мочи. Появляются учащенное мочеиспускание, ночные походы в туалет, ослабление струи и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При этом выраженность симптомов далеко не всегда зависит от размера простаты: небольшая железа иногда вызывает значительные нарушения мочеиспускания, а крупная — почти не беспокоит мужчину.

Поэтому современная диагностика ДГПЖ оценивает не только размеры простаты, но и симптомы нижних мочевых путей, качество жизни, скорость мочеиспускания, остаточную мочу и риск осложнений.

Что такое аденома предстательной железы и почему она возникает?

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — это не ограниченная опухоль и не отдельный «узел-аденома», а увеличение количества клеток железистой и стромальной ткани простаты, преимущественно в ее переходной и периуретральной зонах.

Именно эти участки располагаются вокруг мочеиспускательного канала. По мере их увеличения может возникать инфравезикальная обструкция — затруднение оттока мочи из мочевого пузыря.

Главный фактор риска ДГПЖ — возраст. С возрастом происходят изменения гормональной регуляции тканей простаты. Важную роль играет дигидротестостерон — активный метаболит тестостерона, который стимулирует рост клеток предстательной железы.

Развитие ДГПЖ многофакторно. В процессе участвуют:

андрогенные и эстрогенные механизмы;
дигидротестостерон;
взаимодействие железистых и стромальных клеток;
факторы роста;
хроническое локальное воспаление;
метаболические нарушения.

Ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром и низкая физическая активность также ассоциируются с повышенной вероятностью выраженных симптомов нижних мочевых путей.

При этом нельзя сводить ДГПЖ к «нарушению кровоснабжения простаты» или считать, что она имеет одну общую сосудистую причину с гипертонией, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

Жалобы при аденоме простаты

Сегодня симптомы ДГПЖ не делят на старые стадии «компенсации, субкомпенсации и декомпенсации». Правильнее говорить о симптомах нижних мочевых путей — СНМП, которые подразделяются на три группы.

Симптомы накопления

Они возникают во время наполнения мочевого пузыря:

учащенное мочеиспускание;
внезапные трудно сдерживаемые позывы;
ночные мочеиспускания — ноктурия;
иногда ургентное недержание мочи.

Симптомы опорожнения

Связаны непосредственно с мочеиспусканием:

ослабление струи мочи;
прерывистая струя;
затрудненное начало мочеиспускания;
необходимость натуживаться;
увеличение продолжительности мочеиспускания.

Постмиктурические симптомы

Возникают после мочеиспускания:

ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
подкапывание мочи после окончания мочеиспускания.

Для объективной оценки жалоб применяется международная шкала IPSS — International Prostate Symptom Score.

По ней симптомы условно подразделяют на:

0–7 баллов — легкие;
8–19 баллов — умеренные;
20–35 баллов — выраженные.

Дополнительно мужчина оценивает, насколько нарушения мочеиспускания влияют на качество его жизни.

При ноктурии и учащенном мочеиспускании очень полезен дневник мочеиспусканий, который обычно заполняют не менее трех суток. Он помогает отличить проблемы, связанные непосредственно с простатой, от ночной полиурии, избыточного потребления жидкости, приема диуретиков и других причин.

Важно помнить: симптомы нижних мочевых путей не являются специфичными только для ДГПЖ. Подобные жалобы могут возникать при гиперактивном мочевом пузыре, инфекции мочевых путей, стриктуре уретры, нейрогенных нарушениях и других заболеваниях.

Диагностика аденомы простаты

Диагноз нельзя устанавливать только на основании того, что на УЗИ обнаружена увеличенная простата.

Обследование начинается с подробного расспроса пациента: врач уточняет характер и длительность симптомов, перенесенные заболевания, принимаемые лекарства и влияние нарушений мочеиспускания на качество жизни.

IPSS и качество жизни

Мужчина заполняет опросник IPSS. Это позволяет объективно оценить выраженность симптомов и затем сравнивать результаты на фоне наблюдения или лечения.

Пальцевое ректальное исследование

Врач оценивает приблизительные размеры, консистенцию и симметричность предстательной железы. Плотный участок или выраженная асимметрия требуют дополнительного обследования.

Анализ мочи

Общий анализ мочи помогает исключить инфекцию мочевых путей, гематурию и некоторые другие заболевания, способные вызывать похожие симптомы.

ПСА

Определение простат-специфического антигена позволяет оценить вероятность рака простаты и дополнительно косвенно характеризует объем железы. Однако ПСА не является специфическим «анализом на рак».

УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры и объем предстательной железы, оценить мочевой пузырь и количество остаточной мочи после мочеиспускания. При необходимости оценивают внутрипузырное выпячивание простаты.

УЗИ при аденоме простаты

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и объем предстательной железы, состояние мочевого пузыря и количество остаточной мочи после мочеиспускания.

Также при УЗИ обращают внимание на толщину стенки мочевого пузыря, наличие дивертикулов, камней и других изменений, которые могут возникать при длительном нарушении оттока мочи.

При необходимости оценивают внутрипузырное выпячивание предстательной железы — насколько увеличенная ткань простаты выступает в просвет мочевого пузыря. Этот показатель может быть связан с выраженностью инфравезикальной обструкции.

Трансабдоминальное УЗИ обычно достаточно для первичной оценки. Трансректальное УЗИ — ТРУЗИ — не требуется каждому пациенту. Его используют по показаниям, например для более точного определения объема и анатомии простаты перед некоторыми вмешательствами или если данных обычного УЗИ недостаточно.

Важно: диагноз ДГПЖ и необходимость лечения нельзя определять только по размеру простаты. Результаты УЗИ всегда оценивают вместе с жалобами, IPSS, остаточной мочой, урофлоуметрией и другими данными обследования.

Урофлоуметрия при аденоме простаты

Урофлоуметрия — простой неинвазивный метод, который оценивает скорость и характер потока мочи во время мочеиспускания.

Основной показатель — Qmax, максимальная скорость потока мочи. Также оценивают форму кривой, время мочеиспускания и общий объем выделенной мочи.

Для более достоверной интерпретации желательно, чтобы объем мочеиспускания составлял не менее 150 мл. Если объем меньше или результат выглядит сомнительным, исследование лучше повторить.

Сниженный Qmax может свидетельствовать об инфравезикальной обструкции, однако по одной урофлоуметрии невозможно точно определить ее причину. Низкая скорость потока может быть связана не только с препятствием на уровне простаты, но и со сниженной сократимостью детрузора или недостаточным наполнением мочевого пузыря.

Поэтому нельзя трактовать результат по упрощенной схеме: «Qmax <10 мл/с — точно есть обструкция, Qmax >15 мл/с — обструкции нет».

Урофлоуметрию оценивают вместе с жалобами, IPSS, данными УЗИ и объемом остаточной мочи. Только комплексная оценка позволяет понять причину нарушения мочеиспускания и выбрать дальнейшую тактику.

Дополнительные исследования — уродинамика, цистоскопия, КТ или МРТ — выполняются только по специальным показаниям.

ПСА и исключение рака простаты

ПСА — простат-специфический антиген, белок, который вырабатывается клетками предстательной железы.

Он специфичен для ткани простаты, но не специфичен для рака.

ПСА может повышаться при:

раке предстательной железы;
ДГПЖ;
воспалительных заболеваниях простаты;
острой задержке мочи;
некоторых медицинских манипуляциях.

Поэтому одного повышенного ПСА недостаточно, чтобы поставить диагноз рака.

Не существует и универсальной границы, после которой можно сказать: «это точно рак». Риск оценивается комплексно с учетом возраста, значения ПСА, динамики показателя, объема простаты, пальцевого исследования, семейного анамнеза и других факторов.

Если ПСА повышен умеренно и нет срочных оснований для биопсии, анализ нередко повторяют, исключив временные причины повышения.

При сохраняющемся подозрении на рак сегодня важное место занимает мультипараметрическая МРТ предстательной железы до биопсии.

По результатам МРТ определяется категория PI-RADS, отражающая вероятность клинически значимого рака. Дополнительно учитывают плотность ПСА — отношение уровня ПСА к объему простаты.

Если риск остается высоким, выполняют биопсию предстательной железы — при наличии очага на МРТ предпочтительно с прицельным забором ткани из подозрительного участка в сочетании с необходимым систематическим исследованием.

Таким образом, современный диагностический путь выглядит так:

жалобы и IPSS → осмотр и пальцевое исследование → анализ мочи → ПСА по показаниям → УЗИ с определением остаточной мочи → урофлоуметрия → при подозрении на рак мультипараметрическая МРТ → при необходимости биопсия.

Главное — не пытаться отличить ДГПЖ от рака простаты только по размеру железы или одному значению ПСА.