Монохориальная двойня

Монохориальная двойня — особый вариант многоплодной беременности, при котором оба малыша имеют общий хорион и общую плацентарную сосудистую сеть.

Именно общая плацента определяет основные риски такой беременности. Между кровеносными сосудами близнецов почти всегда существуют анастомозы — соединения, по которым кровь может переходить от одного малыша к другому. В большинстве случаев это не вызывает проблем, но иногда развивается выраженный дисбаланс кровотока.

Поэтому монохориальную двойню наблюдают значительно чаще, чем дихориальную: начиная с 16 недель УЗИ проводят каждые две недели.

При этом монохориальная двойня бывает двух разных типов — MCDA и MCMA, и тактика их ведения существенно различается.

Разберёмся, чем они отличаются, какие осложнения бывают только при общей плаценте и когда обычно планируют роды.

Какие бывают монохориальные двойни?

Термин «монохориальная» означает, что у близнецов один хорион и общая плацента. Но количество амниотических мешков может быть разным.

MCDA — одна плацента, два амниотических мешка

Монохориальная диамниотическая двойня — MCDA встречается значительно чаще. У малышей:

общая плацента;
общая сосудистая сеть плаценты;
отдельный амниотический мешок у каждого;
между малышами имеется тонкая разделяющая мембрана.

При УЗИ такая мембрана обычно выглядит тонкой, а в месте её прикрепления к плаценте формируется характерный T-признак.

Основные специфические риски MCDA связаны именно с сосудистыми анастомозами общей плаценты.

MCMA — одна плацента и один амниотический мешок

При монохориальной моноамниотической двойне — MCMA у малышей общие и плацента, и амниотическая полость. Разделяющей мембраны между ними нет. Этот вариант встречается редко и требует особенно тщательного наблюдения.

Главная дополнительная особенность MCMA — пуповины обоих малышей находятся в одной полости и практически всегда могут переплетаться. Сам факт переплетения ещё не означает катастрофу, но существует риск их сдавления и нарушения кровотока.

Поэтому MCMA ведут в специализированных центрах, а родоразрешение планируют значительно раньше, чем при MCDA.

Когда определяют тип двойни?

Хориальность лучше всего определять в I триместре, до 13+6 недель. Амниальность при монохориальной двойне становится хорошо различимой после появления амниотических оболочек. Очень важно установить тип двойни рано: позднее две плацентарные массы могут сливаться визуально, а точность диагностики снижается.

Как наблюдают монохориальную двойню?

Монохориальную двойню нельзя наблюдать по обычному графику одноплодной беременности. Даже если оба малыша чувствуют себя прекрасно, начиная примерно с 16 недель УЗИ выполняют каждые две недели.

Почему так часто?

Потому что специфические осложнения общей плаценты иногда развиваются достаточно быстро, и двухнедельный интервал позволяет обнаружить их вовремя.

Что оценивают на каждом УЗИ?

Врач смотрит:

количество околоплодных вод у каждого малыша;
размеры мочевых пузырей;
рост обоих плодов;
предполагаемую массу;
разницу массы между близнецами;
кровоток в артериях пуповины;
состояние плаценты;
другие показатели по ситуации.

При MCDA глубину максимального вертикального кармана околоплодных вод оценивают у каждого малыша отдельно — это важно для ранней диагностики TTTS.

Что добавляют после 20 недель?

Начиная примерно с 20 недель оценивают:

рост и дискордантность массы;
допплер кровотока в артериях пуповины;
пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии — MCA-PSV.

Последний показатель особенно важен для выявления TAPS.

Если появляются признаки TTTS, задержки роста или нарушения кровотока, исследования проводят ещё чаще.

Таким образом, схема «УЗИ каждые 2 недели с 16 недель» — не перестраховка, а основа безопасного наблюдения монохориальной беременности.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Одно из наиболее известных осложнений общей плаценты — синдром фето-фетальной трансфузии, TTTS. Он развивается, когда через плацентарные анастомозы кровь начинает перераспределяться между малышами неравномерно. Один близнец становится условным донором, другой — реципиентом.

Что происходит с донором?

Донор теряет часть объёма циркулирующей крови. В результате:

уменьшается кровоснабжение почек;
снижается образование мочи;
мочевой пузырь становится маленьким или перестаёт визуализироваться;
количество околоплодных вод уменьшается.

Формируется маловодие.

Что происходит с реципиентом?

Реципиент получает избыточный объём крови. Его организм старается вывести лишнюю жидкость, поэтому мочи становится больше и развивается многоводие. Одновременно возрастает нагрузка на сердце. При тяжёлом TTTS могут появляться признаки сердечной недостаточности.

Как определяют тяжесть?

TTTS традиционно классифицируют по стадиям Quintero. Ключевой признак — выраженная разница количества околоплодных вод: маловодие у донора и многоводие у реципиента. При дальнейшем прогрессировании могут исчезать мочевой пузырь донора, нарушаться допплеровские показатели, развиваться водянка или гибель одного из малышей.

Когда нужен лазер?

При TTTS II–IV стадии методом выбора является фетоскопическая лазерная абляция сосудистых анастомозов плаценты. Через очень тонкий фетоскоп врач осматривает поверхность плаценты и лазером коагулирует сосуды, соединяющие кровообращение близнецов.

Таким образом создаются две более независимые плацентарные сосудистые территории.

При I стадии и стабильном состоянии иногда возможно тщательное наблюдение.

После лазерного лечения беременность всё равно продолжает требовать специализированного контроля, поскольку сохраняется риск преждевременных родов, задержки роста и TAPS.

Монохориальная двойня: другие осложнения общей плаценты

При монохориальной двойне встречаются и другие специфические осложнения. Эти состояния иногда смешивают друг с другом, но механизмы у них разные.

sFGR — селективная задержка роста

При sFGR — selective fetal growth restriction один близнец растёт значительно хуже второго. Главная причина при монохориальной беременности — неравномерное распределение общей плацентарной ткани. Одному ребёнку может принадлежать значительно меньшая функциональная часть плаценты.

Важно оценивать не только разницу веса близнецов, но и:

перцентиль массы меньшего малыша;
динамику его роста;
кровоток в артерии пуповины;
состояние обоих детей.

По характеру кровотока sFGR дополнительно делят на типы I, II и III. Тактика может варьировать от наблюдения до раннего родоразрешения или внутриутробного вмешательства в наиболее тяжёлых случаях.

TAPS — анемия у одного и полицитемия у другого

Twin anemia–polycythemia sequence — TAPS развивается из-за очень маленьких плацентарных сосудистых соединений. Через них кровь медленно переходит от одного близнеца к другому. У донора постепенно развивается анемия, а у реципиента — полицитемия, то есть чрезмерно высокая концентрация эритроцитов.

В отличие от TTTS, выраженной разницы количества околоплодных вод при TAPS обычно нет. Главный диагностический инструмент — MCA-PSV, измеряемая у обоих близнецов.

Спонтанный TAPS встречается примерно у нескольких процентов MCDA-беременностей и может также возникать после лазерного лечения TTTS. Тактика зависит от срока и тяжести: возможны наблюдение, внутриутробное переливание крови, лазерная терапия или досрочное родоразрешение.

TRAP — обратная артериальная перфузия

TRAP sequence — редкое осложнение только монохориальной беременности. Один из близнецов развивается крайне аномально и не имеет нормально сформированного сердца — его называют акардиальным плодом. Кровь к нему поступает от второго, нормально сформированного малыша, которого называют pump twin — «насосный близнец».

В результате на сердце здорового малыша приходится повышенная нагрузка. При небольшом акардиальном плоде возможно наблюдение. Если риск для «насосного» близнеца становится значительным, могут использоваться различные методы прекращения патологического кровотока — радиочастотная абляция, лазер или окклюзия сосудов.

TRAP, TAPS и sFGR — три разных состояния и требуют разной тактики.

Когда рожают при монохориальной двойне?

Монохориальная двойня не означает автоматически кесарево сечение. Но срок и способ родоразрешения очень зависят от амниальности.

MCDA

При неосложнённой MCDA плановые роды обычно предлагают примерно в 36 недель. Дальнейшее пролонгирование беременности не даёт существенного преимущества и сопровождается увеличением перинатальных рисков. Если беременность осложнена TTTS, sFGR, TAPS, преэклампсией или ухудшением состояния одного из малышей, родоразрешение может потребоваться раньше.

Возможны ли естественные роды при MCDA?

Да, но при условии:

срок беременности более 32 недель;
первый малыш находится в головном предлежании;
состояние обоих плодов стабильное;
нет выраженной дискордантности размеров;
отсутствуют другие акушерские противопоказания,

Во время родов постоянно контролируют сердцебиение обоих близнецов. После рождения первого малыша положение второго может измениться, поэтому врач повторно оценивает его положение и сердцебиение. При необходимости используются дополнительные акушерские вмешательства или экстренное кесарево сечение.

MCMA

При MCMA ситуация другая. Из-за нахождения обеих пуповин в одной амниотической полости существует риск их внезапного сдавления. Поэтому при неосложнённой MCMA плановое родоразрешение обычно проводят примерно в 32–34 недели, а методом выбора является кесарево сечение.

Перед запланированными преждевременными родами обычно рассматривают курс антенатальных глюкокортикостероидов для созревания лёгких малышей.

Монохориальная беременность действительно требует больше наблюдения, но главное — понимать её тип и вовремя выявлять осложнения. При регулярном УЗИ и наблюдении в центре, имеющем опыт ведения таких беременностей, многие проблемы можно обнаружить ещё до появления клинических симптомов и своевременно выбрать наиболее безопасную тактику для обоих малышей.