Можно ли сделать так, чтобы депрессия во время беременности вообще не возникла? К сожалению, способа, который гарантированно защищал бы женщину от этого заболевания, не существует. Депрессия развивается под влиянием многих биологических, психологических и социальных факторов, и её появление нельзя объяснять недостаточной подготовкой к материнству, «неправильными мыслями» или отсутствием позитивного настроя.
Но риск действительно можно уменьшить. Особенно важно заранее выявлять женщин, которые уже переносили депрессию или имеют выраженную тревогу, переживают серьёзный стресс, сталкиваются с насилием, недостатком поддержки или другими факторами риска.
Наиболее убедительные данные по профилактике перинатальной депрессии получены для психологических вмешательств — прежде всего когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии у женщин повышенного риска. Сон, физическая активность, полноценное питание, поддержка близких и практики осознанности также полезны, но не заменяют профессиональной помощи, если депрессия уже возникла.
А если заболевание требует лечения, беременность не означает, что женщине обязательно придётся отказаться от антидепрессантов. Решение принимается индивидуально с учётом тяжести депрессии, предыдущих эпизодов, эффективности терапии и возможных рисков как лечения, так и самого нелеченного заболевания.
Можно ли предотвратить депрессию во время беременности?
Полностью исключить риск депрессии невозможно. Поэтому правильнее говорить не о гарантированной профилактике, а о снижении вероятности заболевания и его раннем выявлении.
Особенно внимательно следует наблюдать женщин, у которых раньше уже были депрессивные эпизоды, выраженная тревога или другие психические расстройства. Риск также выше при серьёзных стрессовых событиях, семейных конфликтах, насилии, недостатке социальной поддержки и появлении депрессивных симптомов, которые пока ещё не достигают диагностического уровня.
Для таких женщин полезно заранее обсудить с врачом план наблюдения: кто будет контролировать психическое состояние во время беременности, как часто необходимо оценивать симптомы и куда обращаться при их усилении.
Современный подход предполагает и регулярный скрининг всех беременных, а не только женщин из заранее определённой группы риска. ACOG рекомендует оценивать депрессию и тревогу с помощью валидированных опросников при первом пренатальном обращении, позднее во время беременности и после родов.
Если женщина до беременности уже принимала антидепрессант, который хорошо контролировал заболевание, самостоятельно отменять его после положительного теста на беременность не следует. Резкая отмена может привести к рецидиву или синдрому отмены. Современные рекомендации не советуют прекращать эффективную психофармакотерапию только из-за самого факта беременности или грудного вскармливания.
Таким образом, профилактика — это прежде всего ранняя оценка риска, психологическая поддержка, своевременное выявление первых симптомов и сохранение эффективного лечения там, где оно уже необходимо.
Психологическая поддержка, КПТ и интерперсональная терапия при депрессии
Наиболее убедительная доказательная база профилактики перинатальной депрессии относится к психологическим вмешательствам у женщин повышенного риска.
Особенно хорошо изучены когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная психотерапия (ИПТ). USPSTF рекомендует направлять беременных и женщин после родов с повышенным риском депрессии на консультативные психологические программы; большинство исследований таких вмешательств основано именно на КПТ и ИПТ.
КПТ помогает замечать устойчивые негативные мысли и убеждения, оценивать их более реалистично, менять поведенческие привычки и постепенно возвращать в жизнь деятельность, которая приносит чувство удовлетворения и контроля.
Интерперсональная терапия уделяет больше внимания отношениям с близкими, конфликтам, недостатку поддержки и сложным жизненным переходам. А беременность и рождение ребёнка как раз относятся к периодам значительных изменений ролей и отношений.
Не каждой беременной требуется полноценный профилактический курс психотерапии. Но он особенно полезен при депрессии в анамнезе, выраженной тревоге, лёгких депрессивных симптомах, недостатке поддержки, недавнем насилии или тяжёлых жизненных событиях.
При этом понятие «психологическая поддержка» шире психотерапии. Помочь могут участие партнёра и родственников, возможность обсуждать страхи без осуждения, снижение бытовой нагрузки, группы поддержки и доступ к специалисту по перинатальному психическому здоровью.
Подготовка к родам также способна уменьшать неопределённость и часть тревог, но сама по себе не является методом профилактики клинической депрессии.
И главное: эффективность профилактики не зависит от того, насколько женщина «правильно настроена на материнство». Депрессия может возникнуть и при долгожданной беременности, хороших отношениях и сильном желании иметь ребёнка.
Сон, физическая активность, питание и медитация
Повседневные привычки действительно влияют на психическое и физическое самочувствие. Но важно не превращать их в обещание: «правильно питайтесь и больше гуляйте — и депрессии не будет».
Сон
Хронический недостаток сна усиливает усталость, раздражительность и эмоциональную нестабильность. Поэтому полезно поддерживать максимально регулярный режим, обсуждать с врачом выраженную бессонницу и устранять причины, которые мешают отдыху. Но нарушение сна может быть и симптомом уже возникшей депрессии. В таком случае одной коррекции режима недостаточно.
Физическая активность
При отсутствии акушерских противопоказаний регулярная посильная активность полезна для общего здоровья и может уменьшать выраженность депрессивных симптомов. Современные метаанализы действительно показывают улучшение настроения у беременных, участвовавших в программах физической активности, хотя исследования заметно различаются по методике и качеству.
Это может быть ходьба, плавание, занятия для беременных, йога или другая подходящая активность. Но физические упражнения не должны заменять лечение клинической депрессии.
Питание
Рацион беременной должен обеспечивать достаточное поступление белка, железа, фолатов, витамина B12, йода, витамина D, омега-3 жирных кислот и других необходимых нутриентов.
Однако нельзя утверждать, что депрессия развивается из-за нехватки какого-либо одного вещества.
Особенно важно отказаться от старой формулы «депрессия возникает из-за дефицита серотонина». Современное понимание заболевания значительно сложнее и не сводится к простому недостатку одного нейромедиатора.
Омега-3 жирные кислоты важны для полноценного рациона беременной, однако омега-3 не являются самостоятельным доказанным лечением депрессии и не заменяют психотерапию или антидепрессанты. USPSTF оценивает доказательства профилактической эффективности пищевых добавок как недостаточные или неоднозначные.
Медитация и mindfulness
Практики осознанности, дыхательные упражнения и структурированные mindfulness-программы могут помогать снижать стресс и выраженность депрессивных и тревожных симптомов. Систематические обзоры показывают потенциальную пользу mindfulness-вмешательств в перинатальном периоде.
Но обычная самостоятельная медитация и профессиональная mindfulness-based терапия — не одно и то же. Медитацию лучше рассматривать как дополнение, а не как замену психотерапии или лекарственного лечения при выраженной депрессии.
Адаптироваться к беременности и подготовиться к родам помогут медитации. Диск для будущих мамочек можно скачать здесь:
Что делать, если депрессия уже возникла: психотерапия и антидепрессанты
Если депрессия уже сформировалась, задача меняется: речь идёт не о профилактике, а о лечении. Выбор зависит от тяжести симптомов, нарушения повседневного функционирования, наличия предыдущих эпизодов, эффективности прежнего лечения, сопутствующей тревоги, риска самоповреждения и пожеланий самой женщины.
При менее выраженной депрессии значительную роль может играть психотерапия. Используются когнитивно-поведенческая, интерперсональная и другие доказательные методы.
При более выраженных симптомах, повторных эпизодах, недостаточном эффекте психотерапии или хорошо известном эффекте лекарства в прошлом врач может рекомендовать антидепрессант либо сочетание медикаментозной терапии с психотерапией. ACOG прямо предусматривает применение психофармакотерапии при перинатальной депрессии и рекомендует не отказывать женщине в лекарственном лечении только из-за беременности.
Если препарат уже помогал женщине раньше и хорошо переносился, это важный аргумент при выборе терапии: без веской причины переходить на новый препарат во время беременности не всегда разумно.
Перед началом антидепрессанта важно также оценить, не было ли у женщины эпизодов мании или гипомании. Депрессивное состояние может быть проявлением биполярного расстройства, при котором лечение отличается. ACOG рекомендует проводить оценку на биполярное расстройство при соответствующих симптомах и положительном скрининге на депрессию или тревогу.
Эффективность лечения необходимо контролировать. Для этого врач может повторно использовать PHQ-9, EPDS или другие валидированные шкалы и оценивать восстановление сна, активности, интереса к жизни и обычного функционирования. Цель лечения — не просто немного уменьшить симптомы, а добиться максимально возможной ремиссии.
Мысли о самоубийстве, намерение причинить себе вред, психотические симптомы, выраженная потеря контакта с реальностью или невозможность обеспечить собственную безопасность требуют немедленной медицинской помощи.
Антидепрессанты при беременности
Главный принцип — сравнивать не «лекарство или отсутствие риска», а два реальных варианта:
риск терапии ↔ риск нелеченной депрессии.
Тяжёлая нелеченная депрессия может нарушать сон и питание, мешать посещать врача и соблюдать рекомендации, повышать риск употребления психоактивных веществ и самоповреждения. Она также связана с повышенной вероятностью некоторых неблагоприятных акушерских исходов и существенно увеличивает риск сохранения заболевания после родов.
Наиболее часто во время беременности используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС.
Если женщина ранее не получала медикаментозного лечения и врач принимает решение начать фармакотерапию, среди препаратов с хорошей доказательной базой рассматриваются, в частности, сертралин и эсциталопрам. Современные обзоры рекомендаций ACOG относят их к предпочтительным вариантам первой линии при отсутствии предшествующей истории эффективной терапии другим препаратом.
При этом нет универсального «лучшего антидепрессанта для всех беременных». Если другой препарат уже обеспечивал устойчивую ремиссию, врач обязательно учитывает это обстоятельство.
Накопленные данные по СИОЗС в целом достаточно успокаивающие: большинство исследований не выявляет увеличения общего риска врождённых пороков при использовании большинства препаратов этой группы. Для сертралина, например, опубликованы данные о десятках тысяч беременностей, и большинство исследований не обнаружило повышения общего риска врождённых аномалий.
Однако абсолютно лишённых потенциальных побочных эффектов лекарств не существует.
При применении СИОЗС в конце беременности у части новорождённых могут возникать временные симптомы неонатальной адаптации: дрожание, беспокойство, изменения мышечного тонуса, трудности с кормлением или дыханием. В большинстве случаев они непродолжительны, но персоналу родильного дома важно знать о терапии матери.
В исследованиях также описана небольшая ассоциация позднего применения СИОЗС с персистирующей лёгочной гипертензией новорождённого. При этом абсолютный риск этого редкого осложнения остаётся низким и рассматривается вместе с рисками прекращения необходимого лечения.
Поэтому современные рекомендации не предлагают автоматически снижать дозу или отменять антидепрессант перед родами только ради предотвращения неонатальных симптомов. Неадекватное снижение терапии может привести к обострению заболевания в период, когда риск психических нарушений особенно высок.
Также ошибочно назначать беременной заведомо слишком маленькую, неэффективную дозу «ради безопасности». Если антидепрессант действительно показан, лечение подбирают так, чтобы добиться клинического эффекта; ACOG рекомендует при необходимости титровать дозировку до ремиссии симптомов.
Беременность — не противопоказание к лечению депрессии. Для одной женщины оптимальным вариантом будет психотерапия, для другой — антидепрессант, для третьей — сочетание обоих методов. Решение принимают совместно с врачом, оценивая тяжесть заболевания, предыдущий опыт лечения, срок беременности, сопутствующие заболевания и предпочтения самой женщины.
Самое важное — не терпеть выраженную депрессию из страха перед лечением и не отменять назначенные препараты самостоятельно.
Депрессия и психологическое сопровождение беременности
Для психологической адаптации к беременности будущей маме необходимо посещать специальные курсы, где ей будет предоставлена грамотная информация о течении беременности и родов.
Важно знать, что у беременных, как правило, повышена внушаемость. Поэтому многие «сверхценные» идеи находят у них отклик, попадая на благоприятную почву. В силу особенностей психики многие будущие мамы не могут адекватно оценивать информацию, предоставляемую «специалистами» без медицинского образования. Примером является широкое распространение якобы имеющих преимущества домашних родов, проведение которых может угрожать жизни мамы и малыша.
Важно, чтобы курсы вел специалист – врач акушер-гинеколог или психолог. Также будущей маме необходима информация о взаимоотношениях, правах и обязанностях супругов, о том, какое место займет ребенок в семье. Курсы подготовки к родам сегодня проходят дистанционно – через интернет. Подготовиться к родам можно в «Школе женского здоровья Ольги Панковой». Приходите, и я буду сопровождать вас на протяжении всей беременности!
Дистанционный он-лайн курс можно смотреть в записи:
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
