Гестационный сахарный диабет

Как выявляют гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет часто вообще никак себя не проявляет. Женщина может чувствовать себя прекрасно, поэтому ориентироваться на самочувствие нельзя.

Первый этап — глюкоза венозной плазмы натощак

При первом обращении во время беременности определяют глюкозу венозной плазмы натощак. Важно: для установления диагноза используется лабораторное исследование венозной крови. Обычный домашний глюкометр для диагностики ГСД не подходит.

Если глюкоза натощак:

<5,1 ммоль/л — ГСД по этому анализу не установлен;

≥5,1, но <7,0 ммоль/л — диагностируется гестационный сахарный диабет;

≥7,0 ммоль/л — необходимо дополнительное обследование для исключения манифестного сахарного диабета.

Если в первой половине беременности показатели нормальные, обследование на этом не заканчивается.

ПГТТ с 75 г глюкозы

На сроке 24–28 недель проводится пероральный глюкозотолерантный тест — ПГТТ.

Утром после ночного голодания берут кровь натощак. Затем женщина выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего кровь исследуют ещё через 1 и 2 часа.

Для диагноза ГСД достаточно, чтобы хотя бы один показатель достиг или превысил диагностический порог:

Время	Глюкоза венозной плазмы
Натощак	≥5,1 ммоль/л
Через 1 час	≥10,0 ммоль/л
Через 2 часа	≥8,5 ммоль/л

Именно эти три цифры удобно запомнить:

5,1 → 10,0 → 8,5 ммоль/л.

Если натощак определяется ≥7,0 ммоль/л либо через 2 часа после нагрузки ≥11,1 ммоль/л, речь уже может идти не о ГСД, а о манифестном сахарном диабете — тактика будет другой.

Гликированный гемоглобин HbA1c для постановки диагноза именно ГСД не используется.

Чем опасен гестационный диабет?

Сам диагноз ещё не означает, что осложнения обязательно возникнут. Риски увеличиваются прежде всего при стойкой гипергликемии, поэтому выявление и лечение ГСД существенно улучшает прогноз.

Для будущей мамы

При ГСД чаще встречаются:

• гестационная артериальная гипертензия;
• преэклампсия;
• многоводие;
• чрезмерный рост плода;
• необходимость оперативного родоразрешения при определённых акушерских ситуациях.

Кроме того, перенесённый ГСД повышает вероятность повторного ГСД в следующую беременность и развития сахарного диабета 2 типа в будущем.

Что происходит с малышом?

Глюкоза матери свободно проходит через плаценту.

Если её слишком много, уровень глюкозы повышается и у плода. В ответ поджелудочная железа малыша начинает вырабатывать больше собственного инсулина. Возникает гиперинсулинемия плода.

Инсулин является мощным анаболическим гормоном, поэтому ребёнок может начать расти быстрее обычного, особенно за счёт увеличения окружности живота и жировой ткани.

Возможны:

• крупный для срока беременности плод;
• макросомия;
• диабетическая фетопатия;
• более высокий риск дистоции плечиков и родовой травмы при выраженной макросомии;
• гипогликемия у новорождённого в первые часы после рождения.

При этом обычный ГСД, развивающийся преимущественно во второй половине беременности, не следует путать с плохо контролируемым сахарным диабетом, существовавшим ещё до зачатия. Именно выраженная гипергликемия в первые недели беременности при прегестационном диабете связана с риском пороков развития.

Гестационный диабет: питание, движение, самоконтроль и когда нужен инсулин

Лечение ГСД начинается не с таблеток и не с голодания. У большинства женщин первый этап — питание, безопасная физическая активность и ежедневный самоконтроль глюкозы.

Питание при ГСД

Главная ошибка — попытаться полностью исключить углеводы. Ребёнку и организму мамы они необходимы. Слишком жёсткое ограничение питания способно приводить к появлению кетоновых тел. Предпочтение отдают продуктам с более медленным повышением глюкозы:

• овощам;
• бобовым;
• цельнозерновым продуктам;
• продуктам, богатым пищевыми волокнами;
• источникам белка;
• полезным растительным жирам.

А вот сладкие напитки, большое количество сахара, кондитерских изделий и других быстро усваиваемых углеводов желательно максимально ограничить.

Российские рекомендации предполагают достаточное поступление углеводов — ориентировочно около 175 г в сутки или не менее 40% расчётной калорийности, с их распределением в течение дня.

Обычно удобнее не съедать большую порцию углеводов за один раз, а распределять питание на основные и дополнительные приёмы.

Главное — не «сидеть на диете», а подобрать рацион, при котором мама получает необходимые питательные вещества, а глюкоза остаётся в целевом диапазоне.

Физическая активность

Если акушерских противопоказаний нет, движение помогает тканям лучше использовать глюкозу. Подойдут:

• ходьба;
• прогулка после еды;
• плавание;
• велотренажёр;
• адаптированные для беременности йога или пилатес;
• умеренные силовые упражнения.

Современные российские рекомендации ориентируют примерно на 150–270 минут умеренной физической активности в неделю, распределённой на несколько дней.

Даже обычная прогулка после еды может уменьшить постпрандиальный подъём глюкозы.

Самоконтроль глюкозы

После постановки диагноза женщина начинает пользоваться глюкометром и вести дневник. Если ГСД контролируется только питанием и движением, обычно измеряют глюкозу:

утром натощак и через 1 час от начала основных приёмов пищи.

Целевые значения по российским клиническим рекомендациям 2024 года:

Время измерения	Цель
Натощак	<5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды	<7,0 ммоль/л
Через 2 часа, если такое измерение назначено	<6,7 ммоль/л

В международных рекомендациях можно встретить несколько другие целевые значения. Поэтому ориентироваться нужно на показатели, которые определил врач в соответствии с используемым протоколом.

Когда нужен инсулин?

Если питание и физическая активность соблюдаются, но в течение 1–2 недель целевые показатели достигнуть не удаётся и появляются повторные повышения глюкозы, врач может назначить инсулин.

Иногда вопрос об инсулинотерапии возникает раньше, например если по данным УЗИ появляются признаки избыточного роста плода или диабетической фетопатии.

Не нужно воспринимать назначение инсулина как «ухудшение болезни». Его задача — защитить маму и ребёнка от последствий гипергликемии.

Схема и дозы всегда подбираются индивидуально. В российских рекомендациях пероральные сахароснижающие препараты не являются стандартным лечением ГСД; при необходимости лекарственной терапии предпочтение отдаётся инсулину.

Как наблюдают за малышом?

При ГСД особенно внимательно следят за ростом плода и количеством околоплодных вод. Российские рекомендации предусматривают УЗИ примерно в 28–29 недель, а затем, если признаков диабетической фетопатии нет, — не реже одного раза в 4 недели. При выявленных изменениях обследования проводят чаще.

Во время УЗИ оценивают:

• размеры и предполагаемую массу плода;
• пропорции роста;
• количество околоплодных вод;
• состояние плаценты;
• кровоток по данным допплерометрии.

С 32 недель в российских рекомендациях предусмотрен и более регулярный контроль состояния плода с помощью кардиотокографии. Конкретный график наблюдения акушер-гинеколог определяет индивидуально.

Когда и как проходят роды при гестационном диабете?

Гестационный сахарный диабет сам по себе не является показанием к кесареву сечению. При хорошем контроле глюкозы, нормальном состоянии ребёнка и отсутствии других акушерских противопоказаний женщина может рожать через естественные родовые пути.

Окончательную тактику желательно определить примерно к 36 неделям, когда уже понятны:

• степень компенсации ГСД;
• размеры ребёнка;
• количество околоплодных вод;
• наличие или отсутствие диабетической фетопатии;
• артериальное давление мамы;
• состояние плода.

Если имеются акушерские осложнения со стороны женщины или ребёнка, российские рекомендации советуют завершить беременность не позднее 39 недель.

Если беременность протекает без осложнений, не требуется автоматически вызывать роды ровно в 39 недель. Родоразрешение рекомендуется провести не позднее 40 недель и 6 дней.

При выраженной диабетической фетопатии и предполагаемой массе плода более 4500 г вопрос о кесаревом сечении решают отдельно из-за риска дистоции плечиков.

То есть диагноз ГСД не определяет способ родов — его определяет вся акушерская ситуация.

Что происходит после родов?

После рождения плаценты количество гормонов, вызывавших инсулинорезистентность, резко уменьшается. Поэтому у большинства женщин ГСД заканчивается вместе с беременностью.

Если во время беременности применялся инсулин именно по поводу ГСД, после родов его обычно отменяют. В первые двое суток определяют глюкозу венозной плазмы натощак. Но нормальный сахар сразу после родов ещё не означает, что наблюдение закончено.

ПГТТ через 4–12 недель

Через 4–12 недель после родов необходимо пройти ПГТТ с 75 г глюкозы. В этот раз результаты оцениваются уже по обычным — небеременным — критериям. Это позволяет понять, восстановился ли углеводный обмен полностью или имеются:

• нормальные показатели;
• нарушенная гликемия натощак;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• сахарный диабет.

Этот тест очень важно не пропустить.

Как снизить риск сахарного диабета 2 типа?

Перенесённый ГСД — это важный маркер будущего метаболического риска, но развитие СД2 совсем не неизбежно. Полезны вполне реалистичные меры:

• нормализация массы тела при её избытке;
• регулярная физическая активность;
• рацион с большим количеством овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых и других источников клетчатки;
• уменьшение количества сладких напитков и избыточно калорийной пищи;
• отказ от курения;
• грудное вскармливание, если оно возможно и комфортно для мамы;
• контроль глюкозы в дальнейшем.

Даже если послеродовой ПГТТ оказался нормальным, женщина с ГСД в анамнезе нуждается в пожизненном периодическом обследовании на предиабет и сахарный диабет. Международные рекомендации предлагают повторять его примерно каждые 1–3 года.

Перед следующей беременностью желательно снова проверить углеводный обмен заранее.

Когда нужно обратиться к врачу раньше планового визита?

Не откладывайте консультацию, если глюкоза регулярно превышает назначенные целевые значения, несмотря на соблюдение рекомендаций. Во время беременности срочная акушерская оценка требуется также при:

• заметном уменьшении шевелений ребёнка;
• повышении артериального давления с сильной головной болью, нарушением зрения или выраженным ухудшением самочувствия;
• кровянистых выделениях;
• подозрении на подтекание околоплодных вод;
• регулярных болезненных схватках раньше срока.

При выраженной слабости, повторной рвоте, высоких показателях глюкозы и появлении кетоновых тел необходимо обратиться за медицинской помощью.