Молочница: можно ли вылечиться навсегда?

Что такое молочница?

О кандидозном вульвовагините (молочнице) говорят тогда, когда присутствие Candida сопровождается характерными симптомами:

• зудом;
• жжением;
• раздражением и покраснением вульвы;
• болезненностью;
• дискомфортом при мочеиспускании или половом контакте;
• характерными белыми густыми выделениями.

Большинство отдельных эпизодов молочницы хорошо поддаются противогрибковой терапии. Но у небольшой части женщин заболевание возвращается вновь и вновь. Рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом сегодня называют состояние, при котором возникает 3 и более симптомных эпизода менее чем за один год.

Однако важно понимать: Candida может присутствовать во влагалище и у совершенно здоровой женщины. Примерно у 10–20% женщин грибы Candida обнаруживаются без каких-либо жалоб и признаков воспаления. В такой ситуации речь идёт не о заболевании, а о бессимптомном носительстве, которое лечить не нужно.

Что провоцирует заболевание?

Candida может присутствовать во влагалище совершенно здоровой женщины и никак себя не проявлять. Молочница возникает тогда, когда условия становятся благоприятными для активного роста грибов и нарушается естественный баланс вагинальной микробиоты. Чаще всего развитию кандидоза способствуют:

• антибиотики — они могут уменьшать количество защитных лактобактерий;
• беременность — из-за гормональных и метаболических изменений;
• сахарный диабет, особенно при плохо контролируемом уровне глюкозы;
• иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия;
• системный приём глюкокортикоидов.

Но даже при рецидивирующей молочнице далеко не всегда удаётся найти конкретную причину. А вот агрессивные средства интимной гигиены, спринцевания, некоторые лубриканты и ароматизированные гели могут вызывать зуд и жжение сами по себе. В таком случае симптомы похожи на молочницу, но причиной может быть раздражение или контактный дерматит.

Поэтому если зуд и выделения повторяются, не стоит каждый раз автоматически принимать противогрибковый препарат. Лучше сначала убедиться, что причиной действительно является Candida. Важно: фактор риска повышает вероятность молочницы, но не означает, что заболевание обязательно возникнет.

Как протекает молочница?

Старое деление кандидоза на «острый», «хронический» и «генерализованный» сегодня практически не используется применительно к обычному кандидозному вульвовагиниту. Современная классификация значительно проще.

Неосложнённый кандидозный вульвовагинит

К этой группе относят:

• единичный или редкий эпизод заболевания;
• лёгкое или умеренно выраженное течение;
• инфекцию, обычно вызванную Candida albicans;
• заболевание у женщины без значимого иммунодефицита.

Это наиболее распространённый вариант молочницы. Он обычно хорошо отвечает на стандартную местную или системную противогрибковую терапию.

Осложнённый кандидозный вульвовагинит

К этой группе относят:

• рецидивирующий КВВ — 3 и более эпизода менее чем за год;
• тяжёлое воспаление с выраженным отёком, покраснением, трещинами и экскориациями;
• заболевание, вызванное Candida non-albicans;
• кандидоз на фоне плохо контролируемого сахарного диабета;
• иммунодефицитные состояния;
• иммуносупрессивную терапию.

Такой кандидоз требует более тщательного обследования и иной продолжительности лечения.

А что такое «генерализованный кандидоз»?

Генерализованный, или инвазивный, кандидоз — это совершенно другое заболевание.

Он развивается преимущественно у тяжело больных, госпитализированных или выраженно иммунокомпрометированных пациентов и не является «следующей стадией» обычной вагинальной молочницы. Обычный кандидозный вульвовагинит не «распространяется постепенно на лёгкие, кишечник, почки и другие органы».

О возбудителе молочницы

Основной возбудитель кандидозного вульвовагинита — Candida albicans. Именно с этим видом связано большинство случаев заболевания. Однако существуют и другие виды Candida, которые объединяют термином Candida non-albicans. Среди них наиболее значимы:

• Candida glabrata;
• Candida krusei;
• Candida tropicalis;
• Candida parapsilosis;
• другие более редкие виды.

При обычном единичном эпизоде молочницы точное определение вида Candida требуется далеко не всегда. Но определить вид грибов становится значительно важнее при:

• частых рецидивах;
• тяжёлом течении;
• отсутствии эффекта от стандартного лечения;
• повторном появлении симптомов вскоре после терапии.

Это связано с тем, что Candida non-albicans может иметь меньшую чувствительность к стандартным азольным противогрибковым препаратам. Особенно это касается Candida glabrata.

Candida — это всегда инфекция?

Нет. Сам факт обнаружения Candida во влагалище ещё не означает кандидозный вульвовагинит. Если у женщины нет:

• зуда;
• жжения;
• патологических выделений;
• воспалительных изменений,

лечить Candida только ради получения «отрицательного анализа» не требуется. Также не следует считать любую комбинацию Candida с другими микроорганизмами «смешанной инфекцией». Смешанный вагинит диагностируют только тогда, когда несколько микроорганизмов действительно одновременно участвуют в воспалительном процессе.

Обследование при молочнице

Симптомы кандидоза достаточно характерны, но зуд и выделения встречаются и при многих других заболеваниях. Похожие жалобы могут быть обусловлены:

• бактериальным вагинозом;
• трихомониазом;
• аэробным вагинитом;
• контактным дерматитом;
• заболеваниями кожи вульвы;
• инфекциями, передающимися половым путём;
• другими причинами вульвовагинального воспаления.

Поэтому при повторяющихся симптомах не стоит каждый раз самостоятельно принимать противогрибковый препарат.

Как подтверждают диагноз?

Врач оценивает:

жалобы → состояние вульвы и влагалища → характер выделений → результаты лабораторного исследования.

Для диагностики могут использоваться:

Микроскопия

Исследование влагалищного отделяемого под микроскопом позволяет обнаружить дрожжевые клетки, псевдомицелий и другие признаки Candida. Это по-прежнему полноценный и полезный метод диагностики.

Молекулярные методы

ПЦР и другие молекулярно-биологические исследования позволяют выявить Candida и в некоторых тест-системах определить вид микроорганизма. Но положительный ПЦР без симптомов не означает, что женщине необходимо лечение.

Посев

Культуральное исследование особенно полезно:

• при рецидивирующем кандидозе;
• при осложнённом течении;
• если микроскопия отрицательна, а симптомы сохраняются;
• при подозрении на Candida non-albicans;
• при отсутствии эффекта от стандартной терапии.

Нужно ли обязательно считать количество Candida?

Нет универсального правила: «мало Candida — не лечим, много — лечим». Количество грибов оценивается только вместе с симптомами и признаками воспаления.

Когда определяют чувствительность к препаратам?

Не каждой пациентке. Определение чувствительности к антимикотикам особенно важно, если:

• заболевание постоянно рецидивирует;
• сохраняется положительный посев на фоне лечения;
• терапия стандартными препаратами неэффективна;
• предполагается устойчивость Candida к азолам.

Главный принцип современной диагностики:

• Candida + симптомы и воспаление → лечим кандидоз.
• Candida без симптомов → лечения обычно не требуется.

Лечение молочницы: что устарело?

За последние 10 лет существенно изменилась терапия молочницы. Некоторые подходы, практиковавшиеся ранее в лечении рецидивирующего грибкового вульвовагинита, теперь признаются необоснованными. Среди них:

1. местное использование 5-10% раствора буры в глицерине в связи с неэффективностью считается устаревшим;
2. использование специальной диеты, эубиотиков, а также очищение кишечника для лечения кишечного дисбактериоза признаны необязательным;
3. применение специальных средств интимной гигиены, спринцевания с целью профилактики молочницы может привести к вымыванию нормальной микрофлоры.

Современные подходы в терапии молочницы

Выбор лечения зависит от того, является ли кандидоз:

• неосложнённым;
• тяжёлым;
• рецидивирующим;
• вызванным Candida non-albicans;
• возникшим во время беременности.

Неосложнённый кандидоз

У небеременных женщин используются:

• местные противогрибковые препараты;
• либо системные азольные препараты при отсутствии противопоказаний.

Большинство неосложнённых эпизодов хорошо отвечает на короткие стандартные курсы лечения. Не нужно одновременно использовать большое количество свечей, таблеток, антисептиков и «средств для восстановления флоры». Чем больше препаратов применяется без необходимости, тем выше риск раздражения слизистой и появления новых симптомов, которые женщина может ошибочно принять за очередную молочницу.

Рецидивирующая молочница

Если возникает 3 и более подтверждённых эпизода в год, тактика меняется. Первый этап — убедиться, что каждый рецидив действительно вызван Candida. Затем желательно определить вид грибов. При подтверждённом рецидивирующем КВВ, связанном с Candida albicans, обычно сначала проводят более продолжительный вводный курс терапии, чтобы добиться клинической и микологической ремиссии.

После этого у небеременных женщин может назначаться поддерживающая противогрибковая терапия в течение нескольких месяцев.Одна из наиболее изученных схем — применение флуконазола один раз в неделю в течение 6 месяцев. Поддерживающая терапия хорошо подавляет рецидивы во время лечения, но важно понимать: она не гарантирует, что молочница никогда больше не появится после отмены препарата.

Candida non-albicans

Если выявлена Candida non-albicans, стандартные схемы могут работать хуже. В такой ситуации:

• важно убедиться, что симптомы действительно связаны именно с Candida;
• необходимо определить вид возбудителя;
• применяется более продолжительное лечение;
• при устойчивом или повторяющемся течении требуется консультация специалиста.

А что при беременности?

Беременность — отдельная ситуация. При кандидозном вульвовагините у беременных предпочтение отдаётся местным препаратам, разрешённым для применения во время беременности. В российских клинических рекомендациях для беременных предусмотрено местное применение, в частности:

• клотримазола;
• натамицина.

Самостоятельно принимать флуконазол внутрь во время беременности не следует. В международных рекомендациях для беременных предпочтительны местные азольные препараты курсом около 7 дней.

Почему молочница возвращается?

Причина рецидивирующего кандидоза далеко не всегда очевидна. Старая теория о том, что Candida «прячется глубоко внутри клеток влагалища, куда не проникают лекарства», не отражает современное понимание заболевания. Рецидивы могут быть обусловлены:

• индивидуальными особенностями иммунной реакции слизистой;
• повторными курсами антибиотиков;
• плохо контролируемым сахарным диабетом;
• иммунодефицитом или иммуносупрессией;
• Candida non-albicans;
• сниженной чувствительностью Candida к антимикотикам.

Но у многих женщин с рецидивирующим КВВ вообще не удаётся обнаружить очевидный предрасполагающий фактор. Кроме того, иногда причина «бесконечной молочницы» состоит в том, что первоначальный диагноз был неверным. Зуд и жжение могут сохраняться из-за:

• контактного дерматита;
• аллергической реакции на местные препараты;
• заболеваний кожи вульвы;
• другого вида вагинита.

Поэтому при постоянных рецидивах важно не бесконечно менять противогрибковые препараты, а заново подтвердить диагноз.

Молочница: как снизить риск рецидивов?

Полностью исключить вероятность повторного кандидоза невозможно, но риск можно уменьшить.

• Не следует принимать антибиотики без медицинских показаний.
• При сахарном диабете важно добиваться хорошего контроля уровня глюкозы.
• Не нужно самостоятельно принимать флуконазол после каждого курса антибиотиков «для профилактики молочницы».
• Если симптомы повторяются, необходимо подтвердить, что причиной действительно является Candida, а при частых рецидивах — определить вид возбудителя.

При 3 и более подтверждённых эпизодах за год стоит обратиться к врачу для выбора поддерживающей схемы лечения. Также не нужно:

• проводить спринцевания;
• пытаться «очищать кишечник от грибов»;
• постоянно использовать вагинальные антисептики;
• лечить бессимптомного полового партнёра.

Кандидозный вульвовагинит обычно не относится к инфекциям, передающимся половым путём, поэтому профилактическое лечение партнёра не требуется. Лечение мужчине необходимо только при наличии у него собственных симптомов, например кандидозного баланита. И главное:

цель лечения — не добиться пожизненного отсутствия Candida во влагалище, а сохранить нормальное самочувствие и предотвратить частые клинические рецидивы.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!