Анатомически узкий таз

Диагноз «анатомически узкий таз» нередко вызывает у будущей мамы тревогу: сможет ли ребёнок пройти через родовые пути и не понадобится ли обязательно кесарево сечение?

На самом деле уменьшенные размеры таза и невозможность самостоятельных родов — не одно и то же. Возможность рождения ребёнка через естественные родовые пути зависит не только от размеров костного таза, но и от размеров плода, положения и вставления его головки, особенностей родовой деятельности и целого ряда других факторов.

Поэтому в современном акушерстве важно различать анатомически узкий таз, который можно выявить ещё во время беременности, и клинически узкий таз, то есть реальное несоответствие между предлежащей частью ребёнка и тазом матери, препятствующее продвижению плода во время родов.

Разберёмся, как сегодня оценивают таз беременной, какие варианты сужения существуют и в каких случаях возможны самостоятельные роды.

Кости таза

Таз расположен в основании позвоночника, он обеспечивает прикрепление к туловищу нижних конечностей, является опорой и вместилищем для ряда жизненно важных органов. Таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, каждая из которых в свою очередь образована тремя костями: подвздошной, седалищной и лобковой. Тела тазовых костей на наружной поверхности формируют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости. Таз делится на два отдела:

верхний (большой) таз; является нижним отделом брюшной полости;
нижний (малый) таз; здесь находятся мочевой пузырь, прямая кишка, матка с придатками и влагалище; полость малого таза имеет вид выгнутого кзади цилиндра.

Кости таза женщины образуют плотное костное кольцо, сквозь которое должна пройти головка ребенка во время родов. Возможно небольшое растяжение кольца за счет размягчения области симфиза (сочленение лонных костей таза в области лобка) перед родами. Но в целом кости таза не смещаются относительно друг друга, и таз не может расшириться, если он не соответствует размерам плода.

Как оценивают размеры и форму таза во время беременности?

Первичную оценку врач проводит ещё во время беременности.

Учитывают рост и телосложение женщины, перенесённые заболевания и травмы костей, особенности позвоночника и тазобедренных суставов, исход предыдущих родов.

При наружной пельвиметрии специальным инструментом — тазомером — измеряют несколько наружных размеров таза. Такой метод позволяет заподозрить его сужение или необычную форму.

Но здесь есть важное ограничение: наружные размеры таза не равны внутренним размерам родового канала. Поэтому только по показаниям тазомера нельзя точно определить, сможет ли женщина родить самостоятельно.

Во время влагалищного исследования врач также может оценить некоторые внутренние ориентиры таза, положение крестца, особенности стенок таза и доступность мыса крестца.

Большое значение имеет УЗИ плода. Оно позволяет определить:

положение и предлежание ребёнка;
предполагаемую массу плода;
размеры головки;
положение плаценты;
количество околоплодных вод.

Однако даже УЗИ не позволяет со стопроцентной точностью предсказать плодово-тазовую диспропорцию: расчёт предполагаемой массы плода всегда имеет определённую погрешность.

Если после клинического обследования остаются вопросы и точные размеры малого таза действительно могут повлиять на выбор способа родоразрешения, врач может рекомендовать МР-пельвиметрию. Она позволяет непосредственно измерить внутренние размеры и оценить форму полости таза без использования ионизирующего излучения. Но проводить её всем беременным не нужно: действующие рекомендации предусматривают МР-пельвиметрию только у отобранных пациенток с повышенным риском.

Таким образом, обследование строится по принципу:

клиническая оценка → УЗИ плода → при специальных показаниях МР-пельвиметрия.

Какие формы и степени сужения таза существуют?

Анатомически узкий таз — это не один определённый вариант строения.

Сужение может преимущественно затрагивать поперечные размеры, прямые размеры отдельных плоскостей малого таза либо несколько размеров одновременно. Встречаются также плоские, общеравномерносуженные и более редкие деформированные варианты таза.

К последним относятся изменения после переломов и других травм костей таза, некоторые врождённые аномалии, последствия тяжёлых заболеваний костной системы, выраженных деформаций позвоночника и тазобедренных суставов.

Поэтому врачу важно знать не только то, что «таз меньше нормы», но и где именно расположен наиболее узкий участок и насколько выражено сужение.

Для классических вариантов традиционно выделяют несколько степеней сужения. При оценке по истинной конъюгате используются следующие ориентиры:

I степень — 10,5–9,1 см;
II степень — 9,0–7,6 см;
III степень — 7,5–6,6 см;
IV степень — менее 6,5 см.

Но эти цифры нельзя рассматривать изолированно. Для некоторых форм таза степень сужения определяется по другим внутренним размерам. Поэтому современная оценка должна учитывать форму таза в целом, а не только одну конъюгату.

Кроме того, степень анатомического сужения и реальная возможность родов — разные понятия. Именно поэтому женщина с I степенью сужения может родить самостоятельно, а клиническая диспропорция иногда возникает и у женщины с формально нормальными размерами таза.

Можно ли заранее понять, получится ли родить самостоятельно?

Точно ответить на этот вопрос только во время беременности удаётся не всегда.

Врач может определить вероятность благоприятных или осложнённых родов, но часть факторов становится понятна только после начала родовой деятельности.

Для прогноза учитываются:

форма и степень сужения таза;
предполагаемая масса плода;
размеры головки;
головное или другое предлежание;
положение и предполагаемый механизм вставления головки;
течение предыдущих родов;
сопутствующие акушерские заболевания.

Особенно внимательно оценивают предполагаемый крупный плод. В российских рекомендациях макросомией считается предполагаемая масса 4000 г и более, однако сам по себе крупный плод ещё не является диагнозом клинически узкого таза.

Даже точное измерение таза с помощью МРТ не способно гарантированно предсказать исход родов. Поэтому МР-пельвиметрия не рекомендуется как массовый способ решения вопроса «КС или естественные роды».

При отсутствии абсолютных препятствий роды у части женщин с умеренным сужением таза могут быть начаты через естественные родовые пути.

Тогда фактически проводится функциональная оценка таза в родах: врач наблюдает, как раскрывается шейка матки, правильно ли вставляется головка, опускается ли она и как чувствует себя ребёнок.

Если головка нормально продвигается, значит, несмотря на анатомические особенности таза, размеры матери и ребёнка функционально соответствуют друг другу.

Если же продвижение прекращается и появляются признаки стойкого несоответствия, речь уже идёт о клинически узком тазе и тактика меняется.

Когда возможны естественные роды, а когда рекомендуется кесарево сечение?

При I степени анатомического сужения самостоятельные роды во многих случаях возможны.

Решение принимают индивидуально. Благоприятными факторами являются некрупный плод, головное предлежание, правильное вставление головки, отсутствие других акушерских осложнений и хорошая динамика родов.

При этом роды требуют внимательного наблюдения. Врач контролирует сердцебиение ребёнка, характер схваток, раскрытие шейки матки и особенно продвижение головки по родовому каналу.

Современные российские рекомендации по кесареву сечению предусматривают плановое КС при анатомически узком тазе II степени и более, а также при выраженных деформациях костей таза, создающих механическое препятствие для рождения ребёнка.

Кесарево сечение может понадобиться и при менее выраженном сужении, если к нему присоединяются другие факторы: крупный плод, неблагоприятное положение или вставление головки, другие акушерские осложнения.

Отдельная ситуация — когда роды через естественные пути были начаты, но в их процессе сформировалось клиническое несоответствие. Если головка ребёнка не продвигается несмотря на адекватную родовую деятельность и врач подтверждает плодово-тазовую диспропорцию, продолжение родов становится небезопасным. В такой ситуации выполняют оперативное родоразрешение.

При этом ни лекарства, ни эпизиотомия не способны увеличить размеры костного таза и устранить истинное механическое несоответствие.

Поэтому современная тактика не сводится к простой формуле «узкий таз = кесарево сечение».

Главная задача врача — определить, существует ли реальное препятствие для рождения конкретного ребёнка у конкретной женщины.

Небольшое анатомическое сужение может быть полностью совместимо с самостоятельными родами, тогда как выраженная деформация или значительное сужение таза требуют заранее выбрать более безопасный способ родоразрешения.