Анемия у беременных

Железодефицитная анемия — одно из наиболее распространённых осложнений беременности. По мере роста ребёнка потребность организма женщины в железе увеличивается, а его недостаток может приводить к снижению гемоглобина, ухудшению самочувствия будущей мамы и повышению риска неблагоприятных исходов беременности. Как вовремя распознать дефицит железа, чем опасна анемия и как правильно её лечить? Разберём современные подходы к диагностике, профилактике и лечению железодефицитной анемии у беременных.

Потребность в железе во время беременности

Железо — один из важнейших микроэлементов, необходимых будущей маме и ребёнку. Оно входит в состав гемоглобина, обеспечивающего перенос кислорода к тканям и органам, участвует в энергетическом обмене, работе ферментов и развитии нервной системы плода.

Во время беременности потребность в железе увеличивается. Это связано с ростом объёма циркулирующей крови матери, развитием плаценты, увеличением массы плода и формированием собственных запасов железа у ребёнка.

Особенно интенсивно железо расходуется во второй половине беременности.

Но важно понимать, что организм женщины одновременно адаптируется к беременности: увеличивается объём плазмы крови, меняется регуляция всасывания и распределения железа.

Физиологическое снижение гемоглобина

Во время беременности объём плазмы крови увеличивается сильнее, чем масса эритроцитов. В результате концентрация гемоглобина несколько снижается. Это явление называется физиологической гемодилюцией. Наиболее выражена она обычно во II триместре.

Однако не всякое снижение гемоглобина можно объяснить физиологией беременности. Если показатель становится ниже установленных порогов, необходимо обследование для исключения анемии.

При недостаточных запасах железа сначала развивается латентный железодефицит. Если дефицит прогрессирует, нарушается образование гемоглобина и возникает железодефицитная анемия (ЖДА). Поэтому важно выявлять дефицит железа ещё до развития анемии, особенно у женщин группы риска.

Анемия у беременных: кто в группе риска?

Железодефицит во время беременности может развиться у любой женщины, но вероятность его возникновения существенно различается. Особенно внимательно следует обследовать будущих мам, у которых ещё до беременности имелись сниженные запасы железа.

К основным факторам риска относятся:

Обильные или длительные менструации до беременности.
Ранее выявленная железодефицитная анемия.
Небольшой интервал между беременностями и родами.
Многоплодная беременность.
Недостаточное поступление железа с пищей, особенно при строгом вегетарианском или веганском питании.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания железа.
Операции на желудке или кишечнике, включая бариатрические вмешательства.
Выраженная рвота беременных, препятствующая полноценному питанию.
Хронические кровопотери.

Особого внимания требуют также женщины, у которых беременность наступила на фоне уже имеющейся анемии. Не следует забывать, что не всякая анемия при беременности связана с дефицитом железа.

Снижение гемоглобина может быть обусловлено недостатком витамина B12 или фолатов, хроническим воспалением, заболеваниями почек, наследственными гемоглобинопатиями и другими причинами.

Поэтому при выявлении анемии необходимо установить её происхождение, а не автоматически назначать препараты железа.

Проявления анемии

Железодефицитная анемия может развиваться постепенно, и на начальных этапах женщина иногда не замечает каких-либо изменений самочувствия. По мере снижения гемоглобина появляются характерные жалобы:

слабость и повышенная утомляемость;
головокружение;
сердцебиение;
одышка при привычной физической нагрузке;
снижение работоспособности;
бледность кожи и слизистых оболочек.

При выраженном дефиците железа могут наблюдаться ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, болезненность языка, трещины в уголках рта и необычные пищевые пристрастия, например, желание есть мел или лёд.

Однако перечисленные симптомы не являются специфичными только для ЖДА. Слабость, сонливость, головокружение и сердцебиение могут встречаться и при нормально протекающей беременности.

Поэтому диагноз анемии устанавливают не по жалобам, а на основании лабораторного обследования. При значительном снижении гемоглобина уменьшается кислородтранспортная способность крови. Организм пытается компенсировать это усилением работы сердечно-сосудистой системы.

Если анемия прогрессирует, женщине становится всё труднее переносить физическую нагрузку.

Последствия анемии у беременных

Железодефицитная анемия — не просто изменение лабораторного показателя. При выраженном дефиците железа страдает самочувствие женщины, уменьшаются её функциональные резервы, а при тяжёлом течении могут возникать серьёзные осложнения.

Возможные последствия для матери

Выраженная анемия сопровождается слабостью, снижением переносимости физических нагрузок, сердцебиением и одышкой. Кроме того, анемия уменьшает способность организма компенсировать кровопотерю во время родов. Поэтому женщина с исходно низким гемоглобином может тяжелее переносить акушерское кровотечение.

В наблюдательных исследованиях анемия беременных ассоциирована с более высокой частотой некоторых акушерских осложнений, включая послеродовые кровотечения. Однако это не означает, что железодефицит непосредственно вызывает нарушение свёртываемости крови.

Возможные последствия для ребёнка

Особое значение имеют тяжёлая и длительно существующая анемия матери. В исследованиях выявлена связь материнской анемии с повышенной вероятностью преждевременных родов и рождения ребёнка с низкой массой тела. Выраженный железодефицит также может неблагоприятно влиять на формирование запасов железа у новорождённого.

Однако важно избегать чрезмерно категоричных утверждений. Лёгкая железодефицитная анемия не означает, что у ребёнка обязательно разовьются гипоксия, задержка роста или другие осложнения.

Риск зависит от тяжести и продолжительности анемии, срока беременности, состояния плаценты, сопутствующих заболеваний и своевременности лечения. Именно поэтому важно выявлять железодефицит до того, как он приведёт к выраженному снижению гемоглобина.

Лабораторные маркеры анемии

Главный метод выявления анемии — общий анализ крови. При его оценке врач обращает внимание не только на гемоглобин, но и на количество эритроцитов, гематокрит и эритроцитарные индексы — MCV, MCH и другие показатели.

Какой гемоглобин считается сниженным?

Согласно российским клиническим рекомендациям «Железодефицитная анемия» 2024 года и рекомендациям ВОЗ 2024 года, диагностические пороги зависят от триместра беременности.

I триместр — < 110 г/л
II триместр — < 105 г/л
III триместр — < 110 г/л

При этом снижение гемоглобина само по себе ещё не доказывает, что причиной анемии является именно недостаток железа.

Зачем определяют ферритин?

Ферритин отражает запасы железа в организме. У беременных снижение ферритина менее 30 нг/мл рассматривается как признак истощения запасов железа, даже если гемоглобин ещё остаётся нормальным. Такое состояние называется латентным дефицитом железа.

В чём разница?

Латентный дефицит железа: запасы железа снижены, но анемия ещё не развилась.
Железодефицитная анемия: снижение гемоглобина сочетается с признаками дефицита железа.

Следует помнить, что ферритин является белком острой фазы. При воспалении его концентрация может повышаться и маскировать железодефицит. Поэтому в отдельных ситуациях дополнительно определяют С-реактивный белок, насыщение трансферрина железом и другие показатели обмена железа.

Когда сдавать анализы?

Согласно российским КР по ЖДА, общий анализ крови рекомендуется выполнять при первом обращении беременной, на 28-й и 34-й неделях, а также внепланово при появлении симптомов анемии.

При подозрении на железодефицит проводят дополнительное лабораторное обследование. Главный принцип современной диагностики: гемоглобин показывает наличие анемии, а показатели обмена железа помогают установить её причину.

Профилактика и лечение анемии у беременных

Лечение зависит от того, выявлен ли только дефицит железа или уже развилась анемия, а также от срока беременности и тяжести состояния женщины.

Профилактика железодефицита

Основой профилактики является полноценное питание. Наиболее доступными пищевыми источниками хорошо усваиваемого гемового железа являются мясо, птица и рыба. Негемовое железо содержится в бобовых, крупах, орехах и зелёных овощах. Его всасывание улучшается при сочетании с продуктами, содержащими витамин C.

Во время беременности не следует рекомендовать печень как регулярный источник железа из-за высокого содержания предформированного витамина A — ретинола, избыток которого может быть опасен для развивающегося ребёнка.

Нужно ли всем беременным принимать препараты железа?

Российские и международные рекомендации несколько различаются. Российские КР предусматривают индивидуализированную профилактику при высоком риске железодефицита, тогда как ВОЗ рекомендует ежедневный профилактический приём 30–60 мг элементарного железа всем беременным в рамках популяционной стратегии.

Для практического ведения конкретной пациентки решение о необходимости препарата принимают с учётом национальных рекомендаций, питания, исходных запасов железа и результатов обследования.

Как лечат железодефицитную анемию?

Основной метод лечения лёгкой и средней ЖДА на ранних сроках беременности — пероральные препараты железа. Согласно российским КР 2024 года, в I–II триместрах обычно применяют 60–100 мг элементарного железа в сутки.

При латентном дефиците железа в начале беременности может использоваться 60 мг элементарного железа в сутки. Важно ориентироваться именно на количество элементарного железа, а не на общую массу соли железа в таблетке.

Как правильно принимать железо?

Всасывание пероральных препаратов железа может уменьшаться при одновременном приёме с кальцием, антацидами, чаем и кофе. Поэтому препараты железа и кальция желательно принимать в разное время.

При тошноте, боли в животе, запоре и других нежелательных реакциях врач может изменить режим приёма или подобрать другой препарат. Сегодня допускаются различные схемы приёма, включая ежедневный и альтернирующий режимы, если они соответствуют клинической ситуации и обеспечивают достаточный эффект.

Как оценивают эффективность лечения?

После начала терапии необходимо контролировать гемоглобин. При адекватном ответе его концентрация постепенно увеличивается. Отсутствие повышения Hb хотя бы примерно на 10 г/л в течение четырёх недель требует пересмотра лечения и поиска причины недостаточного ответа. После нормализации гемоглобина терапию обычно продолжают не менее трёх месяцев, чтобы восполнить запасы железа.

Когда необходимо внутривенное железо?

Внутривенные препараты применяют по определённым показаниям:

тяжёлая или прогрессирующая железодефицитная анемия;
недостаточный эффект перорального лечения;
выраженная непереносимость препаратов внутрь;
заболевания с нарушением всасывания железа;
необходимость быстро скорректировать анемию на поздних сроках беременности.

В I триместре внутривенное железо обычно не применяется. Выбор препарата и расчёт необходимой дозы выполняет врач.

После родов

Если во время беременности у женщины была анемия, особенно если роды сопровождались значительной кровопотерей, необходимо повторно оценить гемоглобин и запасы железа.

Лечение может потребоваться и после родов. Его продолжительность определяется выраженностью анемии и результатами лабораторного контроля, а не только фактом грудного вскармливания.

Главная цель лечения — не просто повысить гемоглобин до нормального значения, а устранить железодефицит и восстановить запасы железа в организме женщины.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.