Антитела при беременности

Любая будущая мама на протяжении всей беременности переживает за здоровье своего малыша. Естественным является ее стремление исключить влияние различных вредных факторов. Однако воздействие некоторых из них однозначно оценить сложно. В этой статье речь пойдет о наших белковых защитниках (антителах) и об их влиянии на беременность. Вы узнаете, всегда ли они защищают будущую маму и малыша. Также я расскажу, как обнаружить антитела, интерпретировать результаты анализов и предотвратить негативное влияние антител на плод при возникновении некоторых аутоиммунных заболеваний.

Антитела при беременности: что важно знать?

Антитела, или иммуноглобулины, — это белковые молекулы, которые вырабатываются плазматическими клетками, происходящими из В-лимфоцитов, в ответ на контакт с инфекционными агентами и другими антигенами.

Существует несколько классов иммуноглобулинов. Во время беременности наиболее часто приходится иметь дело с IgG и IgM.

IgM обычно появляются на ранних этапах первичного иммунного ответа. Это крупные молекулы, которые практически не проходят через плаценту.

IgG формируются позднее и могут сохраняться длительно, иногда пожизненно. Именно IgG активно переносятся через плаценту и обеспечивают малышу пассивную защиту от некоторых инфекций в первые месяцы жизни.

Однако правило «IgM — свежая инфекция, IgG — старая инфекция» работает далеко не всегда. Сроки появления и исчезновения антител зависят от конкретного возбудителя. IgM могут сохраняться месяцами, давать ложноположительные результаты или появляться при повторной активации инфекции.

Поэтому любой анализ на антитела во время беременности необходимо интерпретировать с учётом конкретной инфекции, срока беременности, клинической картины и результатов дополнительных исследований.

Кроме антител к инфекционным возбудителям, во время беременности могут иметь значение антитела к эритроцитам плода и некоторые аутоантитела. И механизмы их воздействия совершенно различны.

Антитела при инфекциях

Серологические исследования действительно широко применяются во время беременности, но универсальной таблицы расшифровки сочетаний IgG и IgM для всех инфекций не существует.

Краснуха

Для краснухи прежде всего имеет значение IgG. Наличие специфических IgG обычно свидетельствует об иммунитете после перенесённой инфекции или вакцинации.

Исследовать IgM у здоровой беременной без симптомов и контакта с больным краснухой обычно не требуется: возможны ложноположительные результаты. IgM используют преимущественно при подозрении на острую инфекцию.

Если женщина не имеет иммунитета к краснухе, вакцинацию проводят не во время беременности, а после родов, чтобы защитить следующую беременность.

Цитомегаловирус

С цитомегаловирусом ситуация значительно сложнее. Положительный CMV-IgG означает, что женщина когда-либо встречалась с вирусом, но не позволяет установить точное время инфицирования. А один только положительный CMV-IgM не доказывает первичную инфекцию во время беременности. При подозрении на недавнее первичное заражение оценивают сочетание:

IgG;
IgM;
авидности IgG;
предыдущих результатов анализов, если они имеются.

Низкая авидность IgG в сочетании с IgM может свидетельствовать о сравнительно недавней первичной инфекции, тогда как высокая авидность обычно говорит о более давнем заражении. При необходимости диагностики внутриутробного инфицирования применяют уже не материнские антитела, а специальные методы исследования плода.

Токсоплазмоз

При токсоплазмозе также исследуют IgG и IgM, однако положительный IgM нельзя автоматически трактовать как «инфекция началась недавно». Специфические IgM к токсоплазме способны сохраняться много месяцев после первичного заражения. Поэтому при подозрении на инфекцию, возникшую во время беременности, необходимы повторные и подтверждающие исследования, в том числе оценка авидности IgG и динамики антител.

Герпес

Для вируса простого герпеса определение IgM не рекомендуется для установления времени заражения. При необходимости могут исследоваться типоспецифические IgG к HSV-1 и HSV-2, однако наиболее важное значение во время беременности имеет клиническая ситуация — особенно наличие первичного генитального герпеса в поздние сроки и активных высыпаний перед родами.

А как быть с хламидиями, уреаплазмой и ВПЧ?

Здесь анализ крови на IgG и IgM вообще не является основным способом диагностики. Для выявления Chlamydia trachomatis применяются молекулярные методы, прежде всего ПЦР/NAAT. ВПЧ диагностируют также молекулярными методами, а не по IgM и IgG.

Выявление уреаплазмы и решение о необходимости лечения также не основываются на простой таблице антител. Поэтому я бы не рекомендовала будущей маме самостоятельно расшифровывать инфекционные анализы по схеме:

IgM+ = острая инфекция, IgG+ = хроническая инфекция.

В акушерстве такая трактовка нередко приводит к ненужной тревоге и необоснованному лечению.

Антитела к резус-фактору и другим эритроцитарным антигенам

Совсем другой тип антител имеет значение при несовместимости крови мамы и малыша по эритроцитарным антигенам. Наиболее известна ситуация, когда женщина имеет RhD-отрицательную кровь, а плод — RhD-положительную.

Но само по себе это сочетание ещё не является резус-конфликтом. Проблема возникает, если иммунная система женщины уже встретилась с RhD-положительными эритроцитами и сформировала иммунные IgG-антитела. Это может произойти:

во время предыдущей беременности;
после родов;
после выкидыша или внематочной беременности;
после некоторых инвазивных акушерских вмешательств;
при кровотечении во время беременности;
после переливания несовместимой крови.

Именно IgG способны пройти через плаценту и разрушать эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь плода и новорождённого. Важно учитывать не только anti-D. Клинически значимыми могут быть антитела и к другим эритроцитарным антигенам, например Kell, c, E и некоторым другим. Поэтому в начале беременности определяют:

группу крови;
RhD-принадлежность;
наличие клинически значимых антител к эритроцитам.

Если антител нет, у RhD-отрицательной женщины проводится профилактика антирезусным иммуноглобулином в предусмотренные сроки беременности и после ситуаций, способных вызвать попадание эритроцитов плода в кровоток матери. После родов профилактика проводится при соответствующей RhD-принадлежности ребёнка. Антирезусный иммуноглобулин предупреждает образование собственных anti-D антител, но не лечит уже произошедшую сенсибилизацию.

Если антитела уже обнаружены

Тактика зависит от:

того, какие именно антитела выявлены;
их количества или титра;
предыдущего акушерского анамнеза;
наличия гемолитической болезни у предыдущих детей;
антигенного статуса отца и плода.

Универсального правила «титр выше 1:16 опасен для всех» не существует. Например, для некоторых антител титр действительно используют для определения дальнейшей тактики, а при anti-Kell его прогностическая ценность значительно меньше.

Если существует риск анемии плода, основным неинвазивным методом наблюдения становится допплерометрия максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

Поэтому ведение беременности при эритроцитарной аллоиммунизации должно проводиться акушером-гинекологом, имеющим опыт наблюдения таких пациенток.

Антитела при аутоиммунных заболеваниях

Сам факт обнаружения аутоантител ещё не означает, что они обязательно причинят вред беременности. Клиническое значение зависит от вида антител, их уровня, наличия заболевания у женщины и способности конкретных антител воздействовать на плаценту или организм плода. Рассмотрим те аутоантитела, которые действительно особенно важны в акушерской практике.

Антитела к тиреопероксидазе — АТ-ТПО

Антитела к тиреопероксидазе характерны прежде всего для аутоиммунного тиреоидита. Их наличие говорит об аутоиммунной направленности процесса, но титр АТ-ТПО не используется для оценки «силы аутоиммунной агрессии» или эффективности лечения. Нет необходимости регулярно пересдавать АТ-ТПО во время беременности, чтобы смотреть, «снижаются ли антитела». Главные показатели, определяющие тактику:

ТТГ;
при необходимости свободный Т4;
наличие или отсутствие гипотиреоза.

Женщина с положительными АТ-ТПО и нормальной функцией щитовидной железы не обязательно нуждается в левотироксине. Современные рекомендации не поддерживают профилактическое назначение левотироксина всем эутиреоидным АТ-ТПО-положительным женщинам только для снижения риска выкидыша или преждевременных родов. Но у таких пациенток выше риск развития гипотиреоза во время беременности, поэтому требуется контроль функции щитовидной железы.

TRAb при болезни Грейвса: особые антитела

Совершенно другое значение имеют антитела к рецептору ТТГ — TRAb при болезни Грейвса. Это один из наиболее важных видов антител именно для плода. TRAb относятся к IgG и способны проходить через плаценту. Если их уровень достаточно высок, они могут стимулировать щитовидную железу ребёнка и вызвать фетальный или неонатальный тиреотоксикоз. Особенно важно помнить об этом женщинам, которые:

болеют болезнью Грейвса сейчас;
перенесли это заболевание раньше;
получили радиойодтерапию;
перенесли операцию по удалению щитовидной железы из-за болезни Грейвса.

Даже если щитовидной железы у самой женщины уже нет, TRAb могут некоторое время сохраняться в крови. Поэтому при болезни Грейвса в анамнезе TRAb оценивают в начале беременности, а при повышенном уровне — повторно в последующие сроки. При значительно повышенных TRAb, особенно при уровне более чем примерно в 3 раза выше верхней границы нормы, ребёнку может потребоваться специальное ультразвуковое наблюдение: оценивают частоту сердцебиения, рост, состояние щитовидной железы плода и другие признаки возможного тиреотоксикоза.

Таким образом, АТ-ТПО и TRAb нельзя объединять в одну категорию «антител к щитовидке». АТ-ТПО прежде всего помогают характеризовать аутоиммунное заболевание матери, а TRAb способны непосредственно воздействовать на щитовидную железу плода.

Антифосфолипидные антитела и АФС

Антифосфолипидный синдром — системное аутоиммунное заболевание, которое может проявляться тромбозами и акушерскими осложнениями. Основными лабораторными маркерами являются:

волчаночный антикоагулянт;
антитела к кардиолипину IgG/IgM;
антитела к β2-гликопротеину I IgG/IgM.

АФС нельзя сводить к простому «сгущению крови». Антифосфолипидные антитела могут воздействовать на:

эндотелий;
тромбоциты;
систему свёртывания;
комплемент;
трофобласт;
формирование и функцию плаценты.

Поэтому при АФС повышается риск:

венозных и артериальных тромбозов;
повторных потерь беременности;
гибели плода;
плацентарной недостаточности;
задержки роста плода;
ранней тяжёлой преэклампсии.

При этом одного положительного анализа недостаточно, чтобы поставить диагноз АФС. Клиническая ситуация должна сочетаться с соответствующим лабораторным профилем. Стойкость антифосфолипидных антител традиционно подтверждается повторным исследованием с интервалом не менее 12 недель.

Современные классификационные критерии ACR/EULAR 2023 дополнительно учитывают тип антител, их уровень, сочетание нескольких аФЛ и характер клинических проявлений. Но важно помнить: классификационные критерии создавались прежде всего для унификации научных исследований и не заменяют индивидуальный клинический диагноз.

Как лечат акушерский АФС?

Схема зависит от клинической истории женщины. При подтверждённом акушерском АФС чаще всего используется сочетание: низкодозированной ацетилсалициловой кислоты + профилактической дозы гепарина, преимущественно НМГ.

Если у женщины ранее были тромбозы, режим антикоагулянтной терапии другой и может потребоваться лечебная доза гепарина. Поэтому НМГ нельзя назначать каждой женщине просто по факту единичного положительного анализа на аФЛ.

Прогестерон, витамины и различные препараты «для улучшения кровообращения» не являются специфическим лечением антифосфолипидного синдрома.

Anti-Ro/SSA и anti-La/SSB: почему они важны для малыша?

Есть ещё одна группа аутоантител, о которой обязательно стоит знать будущей маме, особенно при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Это:

anti-Ro/SSA;
anti-La/SSB.

Они также относятся к IgG и способны проникать через плаценту. Большинство беременностей у женщин с этими антителами заканчиваются благополучно. Однако в небольшом проценте случаев антитела могут вызвать так называемую неонатальную волчанку. Она может проявляться:

кожными изменениями;
изменениями показателей крови;
нарушением функции печени;
наиболее серьёзно — поражением проводящей системы сердца плода.

Самое опасное осложнение — врождённая атриовентрикулярная блокада. Риск особенно важен при наличии anti-Ro/SSA; если в предыдущей беременности уже был ребёнок с неонатальной волчанкой или врождённой АВ-блокадой, вероятность повторения осложнения выше.

Поэтому женщинам с anti-Ro/SSA и/или anti-La/SSB требуется специальное наблюдение во время беременности. Контроль состояния сердца малыша начинают примерно с 16–18 недель, а дальнейшая частота наблюдения определяется акушером-гинекологом и специалистом по медицине плода с учётом анамнеза и уровня риска.

Важно понимать: наличие anti-Ro/SSA или anti-La/SSB не является противопоказанием к беременности. Оно лишь означает, что беременность требует более внимательного наблюдения.

Что важно запомнить?

Слово «антитела» объединяет совершенно разные лабораторные показатели. IgG к краснухе, anti-D, АТ-ТПО, TRAb, антифосфолипидные антитела и anti-Ro/SSA имеют совершенно разные механизмы и клиническое значение.

Поэтому нельзя оценивать любой положительный анализ на антитела одинаково и тем более считать, что любые антитела «атакуют малыша». При беременности всегда важно ответить на три вопроса: