Экстракорпоральное оплодотворение: этапы проведения

Обследование перед ЭКО

Перед программой ЭКО необходимо оценить состояние здоровья женщины и мужчины, уточнить причину бесплодия и определить факторы, которые могут повлиять на эффективность и безопасность лечения.

Объём обследования определяет врач-репродуктолог с учётом возраста, анамнеза, причины бесплодия и предполагаемой программы ВРТ.

У женщины оценивают состояние матки и яичников при помощи УЗИ, характер менструального цикла и овариальный резерв. Для прогнозирования ответа яичников на стимуляцию используют прежде всего антимюллеров гормон (АМГ) и количество антральных фолликулов.

Также проводится необходимое лабораторное и инфекционное обследование, оценивается функция щитовидной железы. При наличии показаний выполняют дополнительные гормональные, генетические и другие исследования.

Мужчине перед программой ВРТ выполняют спермограмму. При выявлении отклонений может потребоваться консультация уролога-андролога и дополнительное обследование.

Рутинно назначать всем женщинам перед ЭКО расширенные панели гормонов, антифосфолипидных или антиспермальных антител, исследование антител к ЦМВ и вирусу простого герпеса либо многочисленные другие анализы «на всякий случай» не требуется. Дополнительное обследование должно иметь конкретные показания.

ЭКО в 5 этапов

Суть метода ЭКО заключается в том, что ооциты получают из яичников женщины, а оплодотворение происходит в условиях эмбриологической лаборатории. Полученные эмбрионы культивируют в специальных инкубаторах в течение нескольких суток — нередко до стадии бластоцисты на 5–6-е сутки. Затем выбранный эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

Особое значение перед программой ЭКО имеет состояние маточных труб. Гидросальпинкс — расширенная маточная труба, заполненная жидкостью, — может снижать вероятность имплантации и эффективность программы ЭКО. Жидкость из изменённой трубы может периодически поступать в полость матки и неблагоприятно влиять на условия для имплантации эмбриона.

Поэтому при гидросальпинксе перед программой ВРТ обычно рекомендуется удалить поражённую маточную трубу — выполнить сальпингэктомию. В отдельных ситуациях возможна проксимальная окклюзия трубы, то есть её изоляция от полости матки. Тактику выбирает врач индивидуально с учётом состояния обеих труб, возраста женщины, овариального резерва и репродуктивных планов.

Программа ЭКО проводится в специализированной клинике и включает несколько последовательных этапов. Перед пункцией фолликулов женщине необходимо соблюдать рекомендации клиники по приёму пищи и жидкости, поскольку процедура обычно проводится с обезболиванием или седацией. Точное время прекращения приёма пищи и жидкости сообщает врач или анестезиолог.

В день пункции получают ооциты, а также сперму партнёра либо используют ранее криоконсервированный материал. Конкретное время сдачи спермы определяет эмбриологическая лаборатория. В день переноса эмбриона специального голодания обычно не требуется, если врач не дал иных рекомендаций.

1 этап. Овариальная стимуляция

Первым этапом программы ЭКО обычно является овариальная стимуляция. Её цель — добиться роста нескольких фолликулов и получить несколько зрелых ооцитов за один лечебный цикл.

Для стимуляции применяются гормональные препараты. Схему и дозы врач подбирает индивидуально с учётом:

• возраста женщины;
• уровня АМГ;
• количества антральных фолликулов;
• особенностей менструального цикла;
• ответа яичников в предыдущих программах ЭКО;
• риска синдрома гиперстимуляции яичников.

Во время стимуляции рост фолликулов контролируют с помощью УЗИ. Когда фолликулы достигают необходимой степени зрелости, назначается триггер финального созревания ооцитов.

Решение о времени введения триггера принимается индивидуально. Нельзя ориентироваться только на один показатель — например, размер единственного ведущего фолликула или уровень эстрадиола. Обычно учитывают всю группу растущих фолликулов и особенности конкретного цикла.

Одним из специфических осложнений стимуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Современные протоколы, индивидуальный подбор доз препаратов и выбор триггера позволяют значительно снизить этот риск.

При высокой вероятности СГЯ врач может отказаться от свежего переноса и заморозить полученные эмбрионы для переноса в последующем цикле.

2 и 3 этапы. Получение ооцитов и спермы

Ооциты получают посредством трансвагинальной пункции фолликулов под ультразвуковым контролем. Обычно пункцию проводят примерно через 34–38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов — до наступления самостоятельной овуляции.

Через влагалище под контролем УЗИ специальной тонкой иглой пунктируют фолликулы и получают содержащуюся в них фолликулярную жидкость. Эмбриолог сразу исследует её и выделяет ооциты.

Процедура обычно выполняется с обезболиванием и занимает непродолжительное время. Возможны кровянистые выделения и умеренная болезненность внизу живота. Серьёзные осложнения, такие как значимое кровотечение или инфекция, встречаются редко.

В этот же день получают сперму партнёра. Образец проходит специальную обработку в эмбриологической лаборатории, где выделяют наиболее подходящие для оплодотворения сперматозоиды.

Если получение сперматозоидов естественным путём невозможно, при наличии показаний их можно получить хирургическим способом. В программах ВРТ также могут использоваться предварительно криоконсервированные сперматозоиды, донорские сперматозоиды или донорские ооциты.

4 этап. Оплодотворение: ЭКО или ИКСИ

После получения яйцеклеток эмбриолог оценивает степень их зрелости и выбирает метод оплодотворения.

При классическом ЭКО подготовленные сперматозоиды помещают вместе с ооцитом в специальную питательную среду, где оплодотворение происходит самостоятельно.

При ИКСИ (ICSI) эмбриолог выбирает один сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его непосредственно в цитоплазму зрелого ооцита.

ИКСИ особенно широко применяется при выраженном мужском факторе бесплодия, небольшом количестве доступных ооцитов, использовании хирургически полученных сперматозоидов, предыдущих неудачах оплодотворения и некоторых других показаниях.

На следующий день эмбриолог оценивает, произошло ли нормальное оплодотворение.

Полученные эмбрионы продолжают развиваться в специальных инкубаторах. Их культивируют несколько суток — от ранних стадий дробления до стадии бластоцисты, которая обычно формируется на 5–6-е сутки развития.

Эмбриолог оценивает развитие эмбрионов и помогает определить, какой из них целесообразно перенести в полость матки, а какие эмбрионы хорошего качества можно криоконсервировать для последующего использования.

5 этап. Перенос эмбриона и поддержка после ЭКО

Заключительный этап программы — перенос эмбриона в полость матки.

Сегодня одной из важнейших задач репродуктивной медицины является получение не просто беременности, а рождения одного здорового ребёнка. Поэтому для снижения риска многоплодной беременности всё чаще применяется перенос одного эмбриона.

По российскому порядку проведения ВРТ допускается перенос не более двух эмбрионов. Решение о переносе двух принимается индивидуально с учётом возраста женщины, качества эмбрионов, анамнеза и других клинических факторов.

Перенос выполняется без пункции матки. Тонкий мягкий катетер осторожно проводят через канал шейки матки в полость матки, куда помещают эмбрион. Обычно процедура проводится под ультразвуковым контролем и не требует анестезии.

Оставшиеся эмбрионы хорошего качества могут быть заморожены и использованы в последующих программах.

После переноса назначается поддержка лютеиновой фазы, чаще препаратами прогестерона. Схему и продолжительность лечения определяет врач.

Примерно через 12–14 дней после переноса определяют уровень β-ХГЧ в крови. При положительном результате через некоторое время выполняют УЗИ, чтобы подтвердить наличие плодного яйца в полости матки и дальнейшее развитие беременности.

Специальный постельный режим после переноса не повышает вероятность имплантации — женщина может вести обычный щадящий образ жизни.