Эндометриоз

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, сходная по строению и свойствам с эндометрием, располагается вне полости матки. Такая ткань поддерживает хроническое воспаление, может вызывать образование спаек, боль и нарушение функции органов малого таза.

По расположению очагов выделяют несколько основных вариантов.

Перитонеальный эндометриоз

Очаги располагаются на брюшине малого таза, связках матки и других поверхностях вокруг репродуктивных органов. Небольшие поверхностные очаги могут быть практически не видны на обычном УЗИ.

Эндометриоз яичн

В яичнике могут формироваться эндометриомы — кисты, содержащие продукты повторных кровоизлияний. Именно эти образования традиционно называют «эндометриоидными кистами». Эндометриома сама по себе и особенно повторные операции на яичнике могут быть связаны со снижением овариального резерва, поэтому вопрос об операции решается индивидуально.

Глубокий эндометриоз

При глубоком эндометриозе очаги проникают глубже в ткани и могут поражать:

• крестцово-маточные связки;
• ректовагинальную область;
• кишечник;
• мочевой пузырь;
• мочеточники.

Именно глубокие формы нередко сопровождаются выраженной болью при дефекации, половом контакте или мочеиспускании.

Аденомиоз

Аденомиоз — состояние, при котором ткань, сходная с эндометрием, располагается в мышечной стенке матки — миометрии. В отечественной классификации аденомиоз традиционно относят к внутреннему эндометриозу, хотя международно его всё чаще рассматривают как отдельное, но тесно связанное заболевание. Для него особенно характерны обильные и болезненные менструации, увеличение матки и хроническая тазовая боль.

Экстрагенитальный эндометриоз

Редко очаги могут обнаруживаться за пределами органов малого таза — например, в области послеоперационного рубца, диафрагмы или грудной клетки. Такие формы значительно реже обычного тазового эндометриоза и требуют специализированной диагностики.

Симптомы при эндометриозе

Самый характерный признак эндометриоза — боль, связанная с менструальным циклом, однако заболевание может проявляться очень по-разному. Заподозрить его следует при нескольких типичных симптомах.

Болезненные менструации

Выраженная дисменорея — один из наиболее частых симптомов. Насторожить должна боль, которая:

• мешает учиться или работать;
• требует регулярного приёма обезболивающих;
• усиливается с годами;
• сопровождается тошнотой, слабостью или выраженным нарушением самочувствия.

Сильную менструальную боль не следует автоматически считать «нормальной особенностью женщины».

Хроническая тазовая боль

Боль может сохраняться и между менструациями, ощущаться внизу живота, крестце или пояснице. При этом её интенсивность не позволяет определить стадию заболевания.

Боль во время полового акта

Особенно характерна глубокая диспареуния — боль при глубоком проникновении или после полового акта. Она чаще встречается при поражении глубоких отделов малого таза и крестцово-маточных связок.

Болезненная дефекация

Если боль при дефекации усиливается во время менструации, это может быть признаком глубокого эндометриоза кишечника или ректовагинальной области. Также возможны циклические:

• запоры;
• диарея;
• чувство давления на прямую кишку;
• тенезмы.

Симптомы со стороны мочевого пузыря

Редко глубокий эндометриоз поражает мочевой пузырь или мочеточник. Тогда возможны:

• боль при мочеиспускании;
• учащение мочеиспусканий;
• циклическая примесь крови в моче;
• боли в пояснице при поражении мочеточника.

Обильные менструации

Этот симптом особенно характерен для аденомиоза. Хроническая кровопотеря может приводить к железодефициту и анемии, проявляющимся слабостью, утомляемостью, головокружением, сердцебиением и одышкой при нагрузке.

Бесплодие

Иногда эндометриоз обнаруживается именно при обследовании женщины, которая не может забеременеть. Однако наличие эндометриоза не означает обязательного бесплодия. Многие женщины с заболеванием беременеют самостоятельно. Российские КР рекомендуют учитывать сочетание тазовой боли, дисменореи, диспареунии, циклической дисхезии или дизурии и бесплодия как клинические признаки, позволяющие заподозрить заболевание.

Современная диагностика эндометриоза

Современная схема выглядит примерно так:

жалобы и анамнез → гинекологический осмотр → трансвагинальное УЗИ → при необходимости МРТ или специализированное УЗИ → лапароскопия по показаниям.

Гинекологический осмотр

Врач оценивает:

• болезненность;
• подвижность матки;
• болезненность крестцово-маточных связок;
• объёмные образования в области придатков;
• признаки глубокого эндометриоза;
• размеры и форму матки при подозрении на аденомиоз.

Однако нормальный осмотр не исключает заболевание.

УЗИ — основной первый метод

При подозрении на эндометриоз предпочтительно трансвагинальное ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявлять:

• эндометриомы яичников;
• признаки аденомиоза;
• многие формы глубокого эндометриоза;
• поражение кишечника, мочевого пузыря и мочеточников при экспертном исследовании.

Важно понимать: нормальное УЗИ не исключает эндометриоз. Особенно плохо визуализируются небольшие поверхностные перитонеальные очаги. Поэтому при характерных симптомах обследование продолжают даже при нормальном УЗИ.

Когда нужна МРТ?

МРТ не требуется каждой пациентке. Она особенно полезна:

• при подозрении на глубокий эндометриоз;
• для оценки распространённости процесса перед операцией;
• при возможном поражении кишечника, мочевого пузыря или мочеточников;
• в сложных случаях аденомиоза;
• если данных УЗИ недостаточно.

Желательно, чтобы исследование интерпретировал специалист, знакомый с МР-признаками эндометриоза.

Нужен ли анализ СА-125?

Нет, для постановки диагноза эндометриоза СА-125 не используют. Он может повышаться при эндометриозе, но также при других заболеваниях и физиологических состояниях. Кроме того, нормальный показатель не исключает заболевание. Российские КР прямо не рекомендуют использовать СА-125 для диагностики эндометриоза.

Когда нужна лапароскопия?

Лапароскопия позволяет непосредственно увидеть очаги, при необходимости выполнить биопсию и одновременно провести хирургическое лечение. Однако операция нужна не каждой женщине только ради подтверждения диагноза. Лапароскопию рассматривают, если:

• симптомы выражены, а диагноз остаётся неясным;
• УЗИ и МРТ отрицательны, но клиническое подозрение сохраняется;
• консервативное лечение боли неэффективно;
• имеется эндометриома или глубокий эндометриоз, требующий операции;
• хирургическое лечение может повысить вероятность естественного зачатия у конкретной пациентки.

Таким образом, современная диагностика всё чаще позволяет начать лечение без обязательной диагностической операции.

А нужна ли гистероскопия?

Гистероскопия не является методом диагностики наружного эндометриоза и не используется для определения его распространённости. В то же время, при аденомиозе гистероскопия может выявить характерные признаки заболевания и иногда позволяет заподозрить диффузную или очаговую/узловую форму. Однако по гистероскопической картине нельзя надёжно оценить глубину и общую распространённость процесса. Для этого основными методами остаются трансвагинальное УЗИ и, при необходимости, МРТ.

Лечение боли и других симптомов эндометриоза

Тактика зависит от главной цели пациентки. Если беременность сейчас не планируется, основной задачей лечения становится уменьшение боли, контроль кровотечений и профилактика рецидивов.

Обезболивающие препараты

НПВС могут использоваться для кратковременного уменьшения менструальной и тазовой боли. Они помогают контролировать симптом, но не устраняют сами эндометриоидные очаги.

Женщинам, страдающим эндометриозом и имеющим его неприятные проявления (боль, бесплодие, мажущие кровяные выделения), в качестве психологической разгрузки я бы рекомендовала медитативные техники, которые помогут уменьшить проявления этого заболевания.

ВАЖНО: не применять медитации в качестве основного лечения гинекологических заболеваний.

Гормональная терапия

Гормональные препараты уменьшают циклическую стимуляцию очагов эндометриоза и часто значительно снижают боль. Используются несколько вариантов.

Прогестагены

Прогестагены относятся к основным препаратам первой линии. В российских КР к ним относятся, в частности, препараты диеногеста и другие прогестагены в зависимости от клинической ситуации.

Комбинированные гормональные контрацептивы

КОК также могут уменьшать:

• дисменорею;
• хроническую тазовую боль;
• боль при половом акте.

В некоторых случаях используется длительный или непрерывный режим, чтобы уменьшить количество менструаций.

ЛНГ-ВМС

Внутриматочная система с левоноргестрелом особенно полезна при сочетании боли с обильными менструациями или аденомиозом.

Агонисты ГнРГ

Препараты этой группы выраженно подавляют функцию яичников и могут уменьшать симптомы эндометриоза. Из-за гипоэстрогенных побочных эффектов их обычно относят к последующим линиям терапии и часто применяют вместе с add-back-терапией, уменьшающей потерю костной массы и вазомоторные симптомы. В современной международной практике также существуют антагонисты ГнРГ; доступность и показания зависят от страны.

Когда нужна операция?

Операцию рассматривают при:

• выраженной боли, не контролируемой лекарствами;
• эндометриоме;
• глубоком эндометриозе с поражением соседних органов;
• нарушении функции кишечника или мочевыводящих путей;
• некоторых вариантах эндометриоз-ассоциированного бесплодия;
• подозрительных характеристиках образования яичника.

Цель операции — максимально удалить или разрушить очаги и восстановить нормальную анатомию органов, одновременно как можно бережнее относясь к здоровой ткани яичника. Особенно осторожно принимают решение о повторных операциях на эндометриомах, поскольку они способны дополнительно снижать овариальный резерв.

Нужно ли принимать гормоны после операции?

Если женщина не собирается беременеть сразу, длительная гормональная терапия после операции может уменьшать риск возвращения боли и образования новых эндометриом. Но если пациентка хочет как можно скорее забеременеть, гормональное подавление овуляции не назначают просто для того, чтобы повысить вероятность естественного зачатия.

Эндометриоз и бесплодие: операция, естественное зачатие и ЭКО

Эндометриоз может влиять на репродуктивную функцию несколькими путями. Наиболее понятные механизмы:

• хроническое воспаление в малом тазу;
• образование спаек;
• изменение анатомии маточных труб и яичников;
• эндометриомы;
• возможное снижение овариального резерва;
• повреждение ткани яичника при повторных операциях.

Кроме того, при некоторых формах заболевания могут изменяться условия, необходимые для нормального оплодотворения и имплантации. Но неправильно говорить, что у каждой женщины эндометриоз обязательно «ухудшает подвижность сперматозоидов» или «мешает имплантации».

Можно ли забеременеть самостоятельно?

Да. При минимальном или умеренном эндометриозе, сохранённом овариальном резерве, проходимых маточных трубах и нормальных показателях спермы партнёра естественное зачатие вполне возможно. Тактика зависит от:

• возраста;
• длительности бесплодия;
• овариального резерва;
• состояния маточных труб;
• наличия эндометриомы;
• стадии заболевания;
• мужского фактора.

Когда операция может помочь?

При эндометриозе I–II стадии лапароскопическое удаление очагов и рассечение спаек может умеренно повысить вероятность самостоятельной беременности. При глубоких формах решение гораздо сложнее: операция может быть оправдана из-за выраженной боли или нарушения функции органов, но сама по себе она не всегда повышает репродуктивный результат.

Эндометриома яичника и беременность

Наличие эндометриомы не означает автоматически, что её нужно удалить перед зачатием или ЭКО. При принятии решения оценивают:

• размер и внешний вид кисты;
• выраженность боли;
• возраст;
• АМГ и другие показатели овариального резерва;
• предыдущие операции;
• доступность фолликулов для пункции при ЭКО.

Это особенно важно потому, что операция на эндометриоме может уменьшать запас функционирующей ткани яичника.

Нужно ли удалять эндометриому перед ЭКО?

Не рутинно. ESHRE не рекомендует выполнять операцию на эндометриоме перед ВРТ только ради повышения частоты рождения ребёнка: убедительной пользы не показано, тогда как операция способна снизить овариальный резерв. Операция перед ЭКО может рассматриваться:

• при выраженной боли;
• подозрительных признаках образования;
• очень больших кистах;
• технической невозможности безопасно получить доступ к фолликулам.

Когда переходят к ЭКО?

ВРТ рассматривают раньше, если:

• возраст женщины повышает риск дальнейшего снижения фертильности;
• овариальный резерв снижен;
• имеются выраженные спайки или непроходимость труб;
• присутствует мужской фактор;
• беременность не наступает после периода самостоятельных попыток или предыдущего хирургического лечения.

Эндометриоз не является противопоказанием к ЭКО.

Нужна ли гормональная подготовка перед ЭКО?

Универсальной схемы для всех женщин нет. Ранее широко применяли длительное подавление функции яичников агонистами ГнРГ перед ЭКО. Сейчас международные рекомендации не считают доказанной пользу такого подхода для всех пациенток с эндометриозом. Российские рекомендации допускают отдельные схемы при определённых формах заболевания и аденомиозе, поэтому подготовку выбирают индивидуально, а не автоматически.

Главное при планировании беременности

При эндометриозе важно не проводить повторные операции и длительные курсы гормонального лечения «по шаблону». Современная репродуктивная тактика строится так:

возраст + овариальный резерв + состояние труб + эндометриома + выраженность заболевания + мужской фактор → выбор между самостоятельными попытками, операцией и ВРТ.

Чем старше женщина и чем ниже овариальный резерв, тем меньше времени разумно тратить на последовательность длительных малоэффективных этапов.