Герпес у беременной, или как восстановлено доверие к мужу

Герпес

О видах герпеса, диагностике и лечении герпетической инфекции до и во время беременности читайте в статье:

Клинический случай

Ко мне за консультацией по скайпу обратилась молодая девушка Ирина 28 лет. Она была очень сильно расстроена из-за проблем, возникших у нее во время беременности.

Ирина находилась на 20 неделе. Чувствовала себя замечательно. Но вот откуда-то у нее на половых органах появились высыпания в виде небольших пузырьков. Девушка побежала сдавать анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Было установлено, что у нее вирус герпеса II.

Ирина обрушилась с обвинениями на мужа: «Ты мне изменяешь!» Обескураженный будущий папа все отрицал. Женщина не унималась. Чтобы разобраться в ситуации, Ирина обратилась ко мне. Итак, начнем расследовать эту «детективную» историю…

Герпес во время беременности: тактика ведения

Сначала мне пришлось упокоить пациентку и объяснить, что в ее положении нервничать нельзя.  Появление генитального герпеса во время беременности ещё не означает, что женщина заразилась недавно. HSV способен годами сохраняться в организме в латентном состоянии и никак себя не проявлять. Поэтому первый заметный эпизод высыпаний может оказаться как действительно первичным заражением, так и первым клинически выраженным рецидивом давно существующей инфекции. Важно различать эти ситуации, потому что риск для малыша у них разный.

Ирина все-равно очень переживала. Ведь она прочла в интернете, что при заражении герпесом во время беременности повышается риск пороков развития и выкидышей, имеется вероятность возникновения патологии плода. Действительно, наибольшую опасность представляет первичное заражение генитальным герпесом незадолго до родов. В этом случае материнские защитные IgG ещё не успевают сформироваться в достаточном количестве и перейти через плаценту к ребёнку, поэтому риск неонатального герпеса значительно возрастает. Если же генитальный герпес существовал у женщины ещё до беременности и периодически рецидивирует, риск передачи вируса новорождённому намного ниже. Основной путь заражения малыша — не трансплацентарный, а контакт с вирусом во время прохождения через родовые пути. Поэтому задача врача во время беременности состоит в том, чтобы:

• уточнить, является ли эпизод первичным или рецидивирующим;
• подтвердить диагноз при активных высыпаниях методом ПЦР из элемента поражения;
• при необходимости назначить противовирусную терапию;
• предупредить рецидив непосредственно перед родами;
• правильно выбрать способ родоразрешения.

При наличии показаний ацикловир и валацикловир могут применяться при беременности на любом сроке. Если у женщины имеется рецидивирующий генитальный герпес, с 36 недель беременности врач может назначить супрессивную терапию ацикловиром или валацикловиром до родов. Это уменьшает вероятность рецидива и вирусовыделения к моменту родоразрешения. Непосредственно перед родами обязательно оценивают, есть ли активные генитальные высыпания или продромальные симптомы — жжение, боль, покалывание в типичном месте. Если их нет, вагинальные роды допустимы.

Если же имеются активные высыпания или продрома, рекомендуется кесарево сечение для снижения риска неонатального герпеса. Отдельно рассматривают ситуацию первого эпизода генитального герпеса в III триместре — это более высокая группа риска, требующая индивидуальной акушерской тактики.

Ирина поняла, что в случае с инфекцией важно знать, когда она возникла, и отправилась на дообследование.

Выявляем герпес

Диагностика зависит от того, есть ли у женщины активные высыпания.

Если появились пузырьки, эрозии или язвочки, наиболее информативный метод — ПЦР на HSV-1 и HSV-2 непосредственно из свежего элемента поражения. Для исследования берут материал с поверхности пузырька, эрозии или язвочки. ПЦР позволяет:

• подтвердить наличие HSV;
• определить тип вируса — HSV-1 или HSV-2.

Именно исследование материала из очага является основным методом подтверждения активного генитального герпеса. Нет необходимости каждой беременной без симптомов регулярно сдавать ПЦР из шейки матки или влагалища «на всякий случай»: выделение HSV может быть периодическим, поэтому отрицательный случайный мазок не гарантирует отсутствия инфекции.

В анализе крови можно определять типоспецифические IgG к HSV-1 и HSV-2. Такой анализ используется не как универсальный скрининг, а в отдельных ситуациях, например если:

• симптомы похожи на генитальный герпес, но ПЦР из элемента не удалось выполнить;
• диагноз ранее ставился только по внешнему виду;
• у полового партнёра имеется генитальный герпес;
• необходимо разобраться, является ли эпизод во время беременности действительно первым.

HSV-IgM не позволяет надёжно отличить первичную инфекцию от рецидива и может становиться положительным при повторной активации вируса. В отдельных клинических ситуациях серологические исследования могут дополнительно использоваться специалистом для классификации первого эпизода инфекции во время беременности, но диагноз и тактику нельзя определять только по одной комбинации IgM и IgG.

Ирина прошла обследование. Результаты обследования показали, что появление высыпаний не доказывает недавнего заражения. Герпес способен годами находиться в организме бессимптомно, поэтому оснований связывать первый замеченный эпизод с недавней изменой партнёра не было. Так благодаря анализам репутация мужа была восстановлена, и спокойствие семьи налажено!

Завершение истории

Ирина очень переживала, что появление герпетических высыпаний во время беременности могло быть связано с недавним заражением и, следовательно, с изменой мужа. Я объяснила ей, что такой вывод делать нельзя.

Первый заметный эпизод генитального герпеса не означает, что инфекция появилась именно сейчас. HSV может находиться в организме бессимптомно в течение многих лет и впервые проявиться под влиянием различных факторов.

Поэтому мы провели обследование, которое помогло уточнить характер инфекции и исключить основания считать появление высыпаний доказательством недавнего заражения. Это стало для Ирины очень важным моментом: напряжение в отношениях с супругом постепенно исчезло.

Во время беременности пациентка находилась под наблюдением. При появлении симптомов ей проводилась противовирусная терапия по показаниям. С 36 недель, учитывая рецидивирующий характер генитального герпеса, была назначена супрессивная терапия ацикловиром/валацикловиром до родов. К началу родовой деятельности у Ирины:

• не было герпетических высыпаний в области половых органов;
• отсутствовали жжение, боль и другие продромальные симптомы.

Поэтому показаний к кесареву сечению из-за герпеса не было. Ирина благополучно родила через естественные родовые пути здорового малыша. Эта история ещё раз показывает, насколько важно правильно трактовать результаты обследования и не делать поспешных выводов.

Генитальный герпес во время беременности требует наблюдения и грамотной тактики, но сам по себе не означает ни недавнего заражения, ни обязательного кесарева сечения, ни угрозы беременности.

Особенно важно отличать давнюю рецидивирующую инфекцию от действительно первичного заражения незадолго до родов — именно от этого во многом зависит риск для новорождённого и дальнейшая акушерская тактика.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!