Герпес у будущей мамы

Период беременности не всегда протекает стабильно и безоблачно. Спокойствию будущей мамочки могут угрожать опасные для плода ТОРЧ-инфекции. Поговорим об одной из этих инфекций подробно. Речь пойдет о герпесе.

Что такое TORCH-инфекции?

Аббревиатура TORCH традиционно расшифровывается так:

T — токсоплазмоз (toxoplasmosis);
O — Other (другие инфекции);
R — Rubella (краснуха);
C — Cytomegalovirus (цитомегаловирус);
H — Herpes simplex virus (вирус простого герпеса).

Все эти инфекции могут встречаться у людей любого пола и возраста, однако они особенно опасны женщинам, которые планируют зачатие, беременным, а также плоду и новорожденному, в связи с чем их выделили в особую группу – TORCH-инфекции.

При первичном возникновении во время беременности они могут оказывать негативное воздействие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск развития выкидыша, врожденных пороков развития, в том числе несовместимых с жизнью.

Подробнее о ТОРЧ-инфекциях читайте в статье:

Виды герпеса

Герпес — общее название инфекций, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Но для беременности особенно важно различать вирусы простого герпеса HSV-1 и HSV-2.

HSV-1 чаще вызывает привычный «герпес на губах», однако сегодня он нередко становится причиной и генитального герпеса.
HSV-2 преимущественно поражает аногенитальную область и чаще сопровождается повторными рецидивами и бессимптомным выделением вируса.

Вирус передаётся прежде всего при непосредственном контакте кожи и слизистых:

при поцелуях;
оральных, вагинальных и анальных половых контактах;
при контакте с герпетическими высыпаниями;
иногда даже при отсутствии видимых высыпаний вследствие бессимптомного вирусовыделения.

Для простого герпеса воздушно-капельный путь не считается основным. После первого заражения HSV проникает в чувствительные нервные окончания и сохраняется в нервных ганглиях в латентном состоянии пожизненно. В дальнейшем вирус может периодически активироваться.

Рецидиву могут способствовать:

острые заболевания;
стресс;
недосыпание;
локальное раздражение;
гормональные изменения;
другие факторы.

Беременность сопровождается сложной перестройкой иммунной системы, поэтому течение уже существующей HSV-инфекции иногда меняется. Но появление герпеса во время беременности ещё не означает, что женщина заразилась именно сейчас. Важно не путать простой герпес с опоясывающим лишаём. Его вызывает другой герпесвирус — Varicella zoster virus, тот же вирус, который вызывает ветряную оспу.

Герпес и беременность

Для будущей мамы особенно важен генитальный герпес. Основной риск связан не с тем, что вирус обязательно проникает через плаценту и вызывает пороки развития, а с возможностью передачи HSV ребёнку во время родов при контакте с инфицированными родовыми путями. Внутриутробный врождённый герпес возможен, но встречается крайне редко.

Когда риск для малыша максимален?

Наиболее опасна ситуация, когда женщина впервые заражается генитальным HSV незадолго до родов. В этом случае организм матери ещё не успевает выработать достаточное количество защитных IgG, которые могли бы пройти через плаценту к ребёнку. При первичном заражении в сроке, близком к родам, риск неонатального инфицирования составляет примерно 30–50%.

Совсем другая ситуация — если генитальный герпес существовал у женщины ещё до беременности и периодически рецидивирует. При рецидивирующей инфекции у матери уже присутствуют специфические антитела, которые передаются ребёнку через плаценту. Поэтому риск передачи инфекции при родах значительно ниже — обычно менее 1–2%. То есть:

первичное заражение незадолго до родов → максимальный риск;
давний рецидивирующий герпес → риск существенно ниже, но не равен нулю.

А если женщина впервые заразилась в начале беременности?

Если первичный генитальный герпес возник в I–II триместре, до родов обычно успевают сформироваться материнские IgG. Поэтому риск неонатального герпеса к моменту родоразрешения становится значительно ниже, чем при заражении непосредственно перед родами. Редкое внутриутробное поражение плода возможно, но не следует создавать впечатление, что первичная HSV-инфекция в начале беременности неизбежно вызывает тяжёлые врождённые пороки. Главная задача — подтвердить диагноз, провести лечение и правильно спланировать наблюдение и роды.

Выявляем герпес

Диагностика зависит от того, есть ли у женщины активные высыпания.

Если появились пузырьки, эрозии или язвочки

Наиболее информативный метод — ПЦР на HSV-1 и HSV-2 непосредственно из свежего элемента поражения. Для исследования берут материал с поверхности пузырька, эрозии или язвочки. ПЦР позволяет:

подтвердить наличие HSV;
определить тип вируса — HSV-1 или HSV-2.

Именно исследование материала из очага является основным методом подтверждения активного генитального герпеса. Нет необходимости каждой беременной без симптомов регулярно сдавать ПЦР из шейки матки или влагалища «на всякий случай»: выделение HSV может быть периодическим, поэтому отрицательный случайный мазок не гарантирует отсутствия инфекции.

А что показывает анализ крови?

В крови можно определять типоспецифические IgG к HSV-1 и HSV-2. Такой анализ используется не как универсальный скрининг, а в отдельных ситуациях, например если:

симптомы похожи на генитальный герпес, но ПЦР из элемента не удалось выполнить;
диагноз ранее ставился только по внешнему виду;
у полового партнёра имеется генитальный герпес;
необходимо разобраться, является ли эпизод во время беременности действительно первым.

А что с IgM?

HSV-IgM не позволяет надёжно отличить первичную инфекцию от рецидива и может становиться положительным при повторной активации вируса. Поэтому международные рекомендации не используют IgM как надёжный самостоятельный маркер «свежего герпеса». В отдельных клинических ситуациях серологические исследования могут дополнительно использоваться специалистом для классификации первого эпизода инфекции во время беременности, но диагноз и тактику нельзя определять только по одной комбинации IgM и IgG.

Главный принцип: есть активные генитальные высыпания → ПЦР из элемента поражения.

Лечение герпеса у будущей мамы

Генитальный герпес во время беременности можно и нужно лечить, если имеются показания. Старое правило: «до 20 недель противовирусные препараты применять нельзя» сегодня не используется.

Наиболее изученным препаратом является ацикловир. Он применяется при беременности, в том числе в I триместре, если лечение необходимо. Также используется валацикловир.

Первый эпизод генитального герпеса

Если генитальный герпес впервые возник во время беременности, противовирусную терапию желательно начинать как можно раньше после появления симптомов. Лечение помогает:

уменьшить выраженность боли и высыпаний;
сократить продолжительность эпизода;
уменьшить выделение вируса;
снизить риск осложнений.

Ждать II или III триместра для начала терапии не нужно. При тяжёлой, диссеминированной инфекции или поражении внутренних органов может потребоваться лечение ацикловиром внутривенно в стационаре.

Рецидив генитального герпеса

При выраженном рецидиве врач также может назначить ацикловир или валацикловир. Мази и кремы могут несколько уменьшать местные проявления, но не являются полноценной заменой системной противовирусной терапии, когда она показана. «Иммуномодуляторы», «стимуляторы интерферона» и препараты для общего «повышения иммунитета» не следует представлять как основу лечения герпеса у беременной.

Профилактика перед родами

У женщин с рецидивирующим генитальным герпесом важную роль играет супрессивная противовирусная терапия с 36 недель беременности до родов. Для неё используются ацикловир или валацикловир. Такая терапия:

уменьшает вероятность рецидива к моменту родов;
снижает вирусовыделение;
уменьшает вероятность кесарева сечения из-за активного генитального герпеса.

Конкретный препарат и дозу определяет врач. Важно понимать: профилактическая терапия существенно снижает риск рецидива, но не гарантирует его полного отсутствия. Поэтому непосредственно перед родами состояние женщины обязательно оценивают ещё раз.

Роды на фоне герпетической инфекции

Тактика родов определяется не просто наличием слова «герпес» в медицинской карте, а состоянием женщины непосредственно к началу родов и характером инфекции во время беременности. При поступлении в родильное отделение врач уточняет:

есть ли сейчас высыпания в области половых органов;
имеются ли боли, жжение или покалывание, предшествующие появлению высыпаний — так называемые продромальные симптомы;
когда был последний эпизод герпеса;
был ли герпес первичным или рецидивирующим.

Если высыпаний нет

Если у женщины имеется генитальный герпес в анамнезе, но к началу родов нет ни генитальных высыпаний, ни продромальных симптомов роды через естественные родовые пути допустимы. Сам по себе давний диагноз генитального герпеса не является показанием к кесареву сечению.

Если есть активные высыпания

Если к началу родов обнаружены:

активные герпетические высыпания на половых органах;
либо продромальные симптомы — жжение, болезненность, покалывание в типичном месте,

рекомендуется кесарево сечение, чтобы снизить вероятность контакта ребёнка с вирусом в родовых путях. Кесарево сечение значительно снижает риск неонатального герпеса, хотя не устраняет его абсолютно.

Первый эпизод в III триместре

Особого внимания требует первичный эпизод генитального герпеса в III триместре. При заражении незадолго до родов организм женщины может не успеть сформировать достаточное количество антител, передающихся ребёнку через плаценту, а вирусовыделение может сохраняться продолжительно.

В соответствии с действующими российскими клиническими рекомендациями при первичном эпизоде аногенитального герпеса в III триместре рекомендуется плановое родоразрешение путём кесарева сечения.Тактика при первом эпизоде всегда должна обсуждаться с акушером-гинекологом индивидуально с учётом срока заражения и клинической ситуации. Главная современная схема выглядит просто:

нет высыпаний и продромы → возможны вагинальные роды;

активные генитальные высыпания или продрома → кесарево сечение;

первичный генитальный герпес в III триместре → высокая группа риска, планируется особая тактика родоразрешения.

Будьте здоровы и счастливы!

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.