Беременность является одним из самых волнительных этапов в жизни женщины. Однако спокойствию будущей мамы могут угрожать различные инфекции, в первую очередь, опасные для плода. О диагностике, лечении и профилактике одной из таких инфекций (токсоплазмозе) пойдет речь в этой статье.
Возбудитель токсоплазмоза
Токсоплазмоз — инфекция, вызываемая внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Окончательными хозяевами токсоплазмы являются представители семейства кошачьих — домашние и дикие кошки. В их кишечнике происходит половая стадия развития паразита, после чего с фекалиями выделяются ооцисты. Однако заразными они становятся не сразу: во внешней среде им требуется некоторое время для созревания. Поэтому само наличие кошки дома ещё не означает высокий риск заражения токсоплазмозом.
Основные пути заражения:
- употребление сырого или недостаточно термически обработанного мяса, содержащего тканевые цисты токсоплазмы;
- попадание ооцист в рот с загрязнёнными руками после работы с землёй или уборки кошачьего лотка;
- употребление плохо вымытых овощей, фруктов и зелени;
- загрязнённая вода;
- значительно реже — трансплантация органов или переливание крови.
То есть заражение происходит преимущественно при проглатывании паразита, а не через неповреждённую кожу и не от простого поглаживания кошки. У большинства людей с нормально работающей иммунной системой токсоплазмоз протекает бессимптомно. Если симптомы появляются, они обычно напоминают лёгкую вирусную инфекцию:
- слабость;
- увеличение лимфатических узлов;
- мышечные боли;
- небольшое повышение температуры.
После перенесённой инфекции Toxoplasma gondii остаётся в организме в виде тканевых цист. Для иммунокомпетентного человека это, как правило, не представляет опасности.
Токсоплазмоз: опасности для беременных
Основное значение для беременности имеет первичное заражение женщины непосредственно перед беременностью или во время неё. В этом случае токсоплазма может проникнуть через плаценту и инфицировать плод. Но даже подтверждённая инфекция матери не означает, что ребёнок обязательно заразится. Существует важная закономерность:
- чем меньше срок беременности, тем ниже вероятность передачи инфекции плоду, но потенциально тяжелее её последствия;
- чем больше срок беременности, тем выше вероятность передачи, но тяжёлые поражения плода в среднем встречаются реже.
Поэтому утверждение: «если женщина заразилась в первой половине беременности, плод, как правило, погибает» неверно.
Чем опасен врождённый токсоплазмоз?
При внутриутробном заражении возможны:
- поражения центральной нервной системы;
- вентрикуломегалия или гидроцефалия;
- внутричерепные кальцинаты;
- хориоретинит;
- нарушения зрения;
- гепатоспленомегалия;
- задержка роста плода;
- другие проявления врождённой инфекции.
При тяжёлом раннем поражении возможны самопроизвольное прерывание беременности или внутриутробная гибель плода, однако это происходит далеко не при каждом случае первичного токсоплазмоза. Кроме того, часть детей с врождённым токсоплазмозом при рождении внешне выглядит совершенно здоровой. Некоторые последствия, особенно поражение глаз, могут проявиться позже.
А если женщина перенесла токсоплазмоз раньше?
Если первичное заражение произошло задолго до беременности у женщины с нормальным иммунитетом, риск врождённого токсоплазмоза при последующей беременности крайне низок. Исключительные ситуации возможны, например, при выраженном иммунодефиците. Поэтому наличие IgG, свидетельствующее о перенесённом ранее контакте с токсоплазмой, само по себе не является поводом для лечения.
Диагностика токсоплазмоза при беременности
Важно начать с главного: рутинно обследовать всех здоровых женщин на IgG и IgM к Toxoplasma gondii при планировании и во время нормально протекающей беременности современными российскими клиническими рекомендациями не рекомендуется.
Причина — возможность ложноположительных результатов, особенно IgM, которые могут приводить к ненужной тревоге, дополнительным исследованиям и необоснованному лечению. Обследование проводится, если имеются клинические или эпидемиологические основания подозревать недавнее заражение.
Что определяют в крови?
Обычно исследуют:
- IgG к Toxoplasma gondii;
- IgM к Toxoplasma gondii.
Но один положительный IgM не является доказательством острого токсоплазмоза. IgM может:
- сохраняться в крови длительное время после перенесённой инфекции;
- быть ложноположительным;
- не позволять точно определить время заражения.
Поэтому каждый подозрительный результат необходимо оценивать в комплексе.
Как подтверждают недавнюю первичную инфекцию?
Наиболее убедительный признак — сероконверсия IgG: раньше IgG не определялись → при повторном исследовании появились. Если одновременно обнаружены IgG и IgM, для уточнения срока заражения может использоваться авидность IgG. Авидность отражает зрелость иммунного ответа.
- Высокая авидность IgG, выявленная в ранние сроки беременности, обычно говорит о том, что первичное заражение произошло раньше.
- Низкая авидность может поддерживать предположение о недавней инфекции, но сама по себе также не позволяет установить точную дату заражения.
Поэтому положительный IgM у беременной желательно перепроверять в лаборатории, имеющей опыт специализированной диагностики токсоплазмоза.
Как узнать, заразился ли плод?
Если первичная инфекция матери подтверждена, женщине рекомендуется наблюдение у акушера-гинеколога/специалиста по медицине плода и инфекциониста. Проводится экспертное УЗИ плода в динамике.При необходимости для диагностики внутриутробной инфекции выполняется:
амниоцентез → ПЦР Toxoplasma gondii в амниотической жидкости.
Исследование проводят не сразу после заражения матери. Обычно амниоцентез выполняют:
- не ранее примерно 18-й недели беременности;
- и не ранее чем через 4 недели после предполагаемого заражения матери.
Это необходимо, чтобы повысить достоверность исследования. Важно: нормальное УЗИ не исключает заражения плода. И наоборот, положительная ПЦР амниотической жидкости подтверждает инфицирование плода, но сама по себе ещё не определяет тяжесть заболевания и прогноз.
Тактика ведения беременности при токсоплазмозе
Тактика зависит от трёх главных вопросов:
- Действительно ли первичная инфекция возникла во время беременности?
- На каком сроке произошло заражение?
- Есть ли доказательства инфицирования плода?
Поэтому лечение не должно назначаться только на основании одного положительного IgM.
Если подтверждена первичная инфекция матери
Женщину направляют в специализированный центр. Проводятся:
- уточнение срока заражения;
- экспертное УЗИ плода;
- динамическое наблюдение;
- при показаниях — амниоцентез с ПЦР.
Схемы медикаментозного лечения отличаются в разных международных протоколах. В общем виде при ранней материнской инфекции, когда заражение плода ещё не доказано, может применяться спирамицин, направленный на снижение риска трансплацентарной передачи. Если инфекция плода подтверждена или предполагается, либо материнская инфекция возникла на более позднем сроке, в специализированных протоколах могут использоваться:
пириметамин + сульфадиазин + фолиновая кислота (кальция фолинат).
Важно: используется именно фолиновая кислота, а не обычная фолиевая кислота. Она необходима для снижения риска токсического воздействия пириметамина на костный мозг. Пириметамин обычно избегают применять в I триместре. Конкретная схема, сроки начала терапии и её продолжительность определяются специалистом. Самостоятельное назначение этих препаратов недопустимо.
Нужно ли прерывать беременность?
Сам факт первичного токсоплазмоза у матери не является автоматическим показанием к прерыванию беременности. Даже подтверждённое внутриутробное инфицирование плода не означает автоматически тяжёлого поражения. Решение о дальнейшем ведении беременности принимается после оценки:
- срока заражения;
- ПЦР амниотической жидкости;
- данных экспертного УЗИ;
- при необходимости — МРТ плода;
- предполагаемой тяжести поражения и прогноза.
После этого женщине предоставляют полную информацию для принятия решения. Таким образом, современная тактика выглядит так:
подозрение на инфекцию → подтверждение материнского заражения → определение вероятного срока → экспертное УЗИ → при показаниях амниоцентез + ПЦР → оценка состояния плода → индивидуальная терапия и дальнейшая тактика.
Как не заразиться токсоплазмозом?
Профилактика особенно важна для беременной женщины, которая ранее не встречалась с Toxoplasma gondii. Несколько простых правил значительно уменьшают риск заражения.
Мясо
Не употребляйте сырое и недостаточно термически обработанное мясо. После контакта с сырым мясом тщательно мойте:
- руки;
- ножи;
- разделочные доски;
- рабочие поверхности кухни.
Овощи и фрукты
Тщательно мойте под проточной водой овощи, фрукты, ягоды и зелень.
Земля
Работайте в саду и с землёй в перчатках. После этого обязательно мойте руки с мылом.
А что делать с кошкой?
Избавляться от домашней кошки во время беременности не нужно. По возможности уборку лотка лучше поручить другому члену семьи. Если это невозможно:
- используйте одноразовые перчатки;
- мойте руки после уборки;
- очищайте лоток ежедневно.
Это важно потому, что ооцисты токсоплазмы становятся заразными не сразу после выделения с фекалиями, а спустя некоторое время. Также желательно:
- не кормить кошку сырым мясом;
- не позволять ей охотиться;
- не брать во время беременности новых бездомных кошек и особенно котят.
И главное: основная профилактика токсоплазмоза — это пищевая гигиена и защита от контакта с загрязнённой землёй и кошачьими фекалиями, а не отказ от домашнего питомца.
Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
