Гипоксия плода

Во время беременности будущая мамочка особенно внимательно прислушивается к своему самочувствию и движениям малыша. Для нормального развития ребёнку необходим кислород, который поступает к нему через плаценту. Если его доставка нарушается, состояние плода может ухудшаться. Именно поэтому врачи наблюдают не только за ростом малыша, но и за работой его сердечно-сосудистой системы и кровотоком в сосудах пуповины.

Что может привести к недостатку кислорода? Как понять, что характер шевелений изменился? Что показывают КТГ, УЗИ и допплерометрия и всегда ли тревожные результаты означают необходимость срочного кесарева сечения? Разберёмся, как современная акушерская помощь позволяет вовремя заметить неблагополучие и выбрать подходящую тактику.

Адаптация плода к гипоксии

До рождения лёгкие малыша не обеспечивают газообмен: кислород поступает из крови матери через плаценту. При этом кровь матери и плода в норме не смешивается напрямую. Через плацентарный барьер кислород переходит в кровоток плода, затем по пупочной вене направляется к его организму. По двум пупочным артериям кровь возвращается к плаценте. Через неё ребёнок также получает необходимые питательные вещества и избавляется от углекислого газа и продуктов обмена.

У плода есть собственные механизмы приспособления к внутриутробной жизни. Фетальный гемоглобин эффективно связывает кислород при относительно низком его напряжении, а особенности кровообращения помогают обеспечивать кровоснабжение головного мозга и сердца. Физиологически более низкое напряжение кислорода у плода — не то же самое, что патологическая гипоксия.

Гипоксия возникает, когда доставка кислорода перестаёт соответствовать потребностям тканей. Сначала организм ребёнка старается компенсировать изменения: меняются частота сердечных сокращений и распределение кровотока, кровоснабжение жизненно важных органов поддерживается за счёт менее приоритетных тканей. Если нарушение становится тяжёлым или продолжительным, компенсация истощается, в клетках нарастает дефицит энергии и может развиться метаболический ацидоз.

Различают острое нарушение состояния плода, которое может развиться за короткое время, например при отслойке плаценты или выпадении пуповины, и длительное нарушение плацентарной функции, часто сопровождающееся задержкой роста. Эти ситуации требуют разного обследования и разной срочности медицинской помощи. Нельзя установить степень кислородного дефицита по одной жалобе, одному измерению сердцебиения или единственному ультразвуковому показателю.

Почему возникает гипоксия плода?

Кислородное обеспечение ребёнка зависит от состояния женщины, плаценты, пуповины и самого плода. Поэтому при подозрении на гипоксию врач не ограничивается исследованием сердцебиения: необходимо выяснить, какая часть этой системы могла пострадать.

Заболевания и состояния матери

Доставку кислорода могут ухудшать тяжёлая анемия, выраженные заболевания сердца и лёгких, дыхательная недостаточность, значительная кровопотеря или падение артериального давления. На состояние плаценты также способны влиять преэклампсия и некоторые хронические заболевания. При этом, например, лёгкая анемия не означает, что у малыша обязательно есть гипоксия: значение имеют выраженность нарушения и результаты наблюдения за беременностью.

Нарушения работы плаценты

При плацентарной дисфункции поступление кислорода и питательных веществ может снижаться. Одним из её проявлений становится задержка роста плода, когда ребёнок не достигает ожидаемых для срока размеров или рост замедляется. Сама по себе небольшая масса плода ещё не доказывает кислородное голодание: необходимо отличать конституционально небольшого, но здорового малыша от ребёнка с нарушенной плацентарной функцией.

Состояния плода и острые акушерские осложнения

На доставку кислорода могут влиять тяжёлая анемия плода, отдельные инфекции и заболевания. Во время беременности или родов острое ухудшение может быть связано с преждевременной отслойкой плаценты, выпадением петель пуповины, разрывом матки и другими неотложными ситуациями. Во время родов врач также оценивает частоту и силу схваток: чрезмерная сократительная активность способна снижать кровоснабжение плаценты между сокращениями.

Тазовое предлежание, многоводие или обвитие пуповины сами по себе не подтверждают наличие гипоксии. Их значение оценивают в связи с другими находками и акушерской ситуацией. Наличие фактора риска — основание внимательнее наблюдать за беременностью, а не готовый диагноз.

Как заподозрить нарушение состояния плода?

Самый доступный для женщины ориентир во второй половине беременности — привычный характер движений малыша. Первые шевеления обычно начинают ощущаться примерно в 18–20 недель, иногда раньше или позже. По мере увеличения срока женщина лучше узнаёт индивидуальную активность ребёнка: когда он чаще двигается и как обычно ощущаются его движения.

Не существует единого числа движений в час, одинаково подходящего всем беременным. Рутинное заполнение таблиц с обязательным «нормативом» не заменяет внимание к изменению привычной активности. Если малыш заметно реже двигается, движения стали необычно слабыми или совсем перестали ощущаться, нужно сразу связаться с акушерским стационаром или врачом, ведущим беременность. Не следует ждать следующего дня, пытаться вызвать движения сладкой пищей или ориентироваться на сердцебиение, услышанное домашним допплером.

Изменения шевелений не обязательно означают гипоксию. У плода есть периоды сна, а на восприятие движений влияют положение плаценты и другие обстоятельства. Но определить, безопасна ли конкретная ситуация, можно только после медицинской оценки. Даже если при прошлом обращении результаты были нормальными, при повторном уменьшении активности нужно обратиться снова.

Некоторые опасные осложнения сопровождаются и симптомами со стороны матери: кровянистыми выделениями, выраженной или постоянной болью в животе, подтеканием вод, высокой температурой, сильной головной болью или нарушением зрения. Эти признаки требуют оценки независимо от того, ощущаются ли движения малыша.

Современная диагностика гипоксии плода

У современной акушерской диагностики нет одного универсального «анализа на гипоксию». Врач сопоставляет жалобы беременной, срок гестации, состояние матери, данные КТГ, УЗИ и допплерометрии. Эти методы показывают разные стороны состояния ребёнка и дополняют друг друга.

Кардиотокография (КТГ)

КТГ записывает частоту сердечных сокращений плода, а при исследовании во время родов — также сокращения матки. Врач оценивает базальную ЧСС, вариабельность, акцелерации, децелерации и динамику записи. В поздние сроки беременности и в родах обычный ориентир базального ритма — 110–160 ударов в минуту, однако интерпретация зависит от всей кривой и клинической ситуации.

Одна кратковременная децелерация, отсутствие акцелераций в части записи или отдельная цифра ЧСС не позволяют самостоятельно установить гипоксию. Подозрительная КТГ требует врачебной оценки и, по ситуации, продолжения записи или дополнительного обследования. При патологических изменениях медицинская помощь должна быть организована без промедления.

УЗИ и фетометрия

На УЗИ оценивают размеры плода, предполагаемую массу, динамику роста, количество околоплодных вод и особенности плаценты. Фетометрия помогает выявлять задержку роста, которая нередко сопровождает плацентарную дисфункцию. Если результаты вызывают опасения, врач определяет частоту последующих исследований с учётом срока беременности и выраженности отклонений.

Допплерометрия

Допплерометрия позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах. При подозрении на плацентарную недостаточность и задержку роста особое значение имеет кровоток в артериях пуповины. При выраженных нарушениях может исчезать или менять направление кровоток в конце диастолы — это важные признаки высокого риска, требующие более интенсивного наблюдения и иногда досрочного родоразрешения.

Исследование средней мозговой артерии и других сосудов назначают в соответствии с клинической задачей. Например, повышенная пиковая систолическая скорость в средней мозговой артерии используется при оценке риска анемии плода; другие допплеровские показатели могут помочь специалисту оценить перераспределение кровообращения. Не все сосуды нужно измерять каждой беременной.

Биофизический профиль и иные методы могут применяться дополнительно, но не обязательны всем. Амниоскопия, анализ «кислотности» околоплодных вод, определение плацентарных гормонов и кордоцентез не являются стандартной последовательностью обследований при подозрении на гипоксию. Инвазивные процедуры имеют собственные, строго определённые показания.

Лечение, наблюдение и родоразрешение при гипоксии плода

Тактика начинается не с универсального назначения «сосудистых» препаратов, а с ответа на три вопроса: как чувствует себя малыш сейчас, что могло вызвать нарушение и насколько безопасно продолжать беременность? При тревожных признаках женщину осматривают в акушерском стационаре, оценивают состояние плода и при необходимости привлекают специалистов по медицине плода и неонатологов.

Если обнаружено заболевание матери, проводят его лечение: например, корректируют выраженную анемию, дыхательную недостаточность или другие значимые нарушения. При преэклампсии контролируют состояние женщины и плода и выбирают время родоразрешения. Однако не существует препарата, который гарантированно восстанавливает функцию уже повреждённой плаценты. Поэтому обещать «вылечить гипоксию курсом капельниц» нельзя.

Длительный постельный режим не является универсальным лечением нарушений плацентарной функции. Он может ухудшать общее состояние и увеличивать риск тромбоэмболических осложнений. Режим активности выбирают индивидуально, по акушерским и общим медицинским показаниям.

Когда беременность можно продолжать?

Если состояние плода стабильно, срок ещё небольшой, а результаты обследования не свидетельствуют о необходимости немедленного родоразрешения, беременность иногда удаётся продолжить под наблюдением. Частота КТГ, УЗИ и допплерометрии зависит от тяжести нарушений и может увеличиваться при ухудшении показателей. Не каждой женщине требуется госпитализация, но при критических нарушениях кровотока или сердечного ритма стационарное наблюдение может быть необходимо.

Когда нужно завершать беременность?

Решение принимают, сопоставляя риск продолжения беременности с риском рождения недоношенного ребёнка. Учитывают гестационный срок, КТГ, кровоток в артериях пуповины, рост плода, состояние матери и динамику всех показателей. При выраженном ухудшении состояния плода или тяжёлом акушерском осложнении родоразрешение может потребоваться срочно — иногда независимо от срока беременности.

Если ожидаются преждевременные роды, по показаниям проводят антенатальную профилактику респираторных осложнений кортикостероидами, а при соответствующем сроке и высокой вероятности скорого рождения применяют сульфат магния для нейропротекции ребёнка. Эти меры направлены на снижение рисков недоношенности, а не на лечение гипоксии как таковой.

Что делают врачи во время родов?

В родах при тревожной КТГ оценивают сердечный ритм плода, схватки и состояние женщины, устраняют возможные обратимые причины: помогают сменить положение тела, корректируют выраженное снижение давления, уменьшают чрезмерную стимуляцию матки, если она проводится. Кислород матери назначают при её гипоксемии, но не используют автоматически при каждом изменении КТГ, если её насыщение крови кислородом нормальное.

Если состояние ребёнка не улучшается либо возникает неотложное осложнение, роды ускоряют. Кесарево сечение необходимо не при каждом отклонении КТГ: если акушерская ситуация позволяет быстро и безопасно завершить роды через естественные родовые пути, врач может выбрать этот вариант. Главная цель — своевременно родить ребёнка и обеспечить ему необходимую помощь.

Когда беременной необходимо срочно обратиться за медицинской помощью?

Незамедлительно обратитесь в акушерский стационар или вызовите скорую помощь, если:

Малыш стал двигаться значительно меньше обычного или его движения перестали ощущаться.
Появились кровянистые выделения из половых путей.
Возникла сильная, постоянная или нарастающая боль в животе, особенно с ухудшением самочувствия.
Есть подозрение на подтекание или излитие околоплодных вод.
Появились сильная головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, внезапное ухудшение зрения, боль в верхней части живота, особенно на фоне повышенного давления.
Возникли выраженная одышка, обморок, сильная слабость или другие симптомы резкого ухудшения состояния.

Не ждите планового приёма и не пытайтесь самостоятельно оценить состояние плода по домашнему допплеру. Своевременное обращение помогает врачу отличить безопасные изменения от ситуаций, когда ребёнку и маме необходима срочная помощь.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:

Распродажа!