Гомоцистеин при беременности: история из практики

История из практики

За консультацией обратилась пациентка Татьяна. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне разобраться с моей проблемой. Мне 29 лет. В 19 лет я сделала свой первый аборт. Через 3 года у меня случился первый выкидыш на сроке 10 недель, потом через 2 года — замершая беременность на сроке 8 недель.

Затем ещё через 3 года у меня погиб плод на сроке 14 недель. После этого я пошла к своему гинекологу, сдала анализы на все скрытые инфекции, пришли ответы все отрицательные. Потом я сдала анализ на ГОМОЦИСТЕИН. Он был резко повышен: мой результат 35 мкмоль/л (норма 2.9-15). Мне сказали, что из-за этого у меня привычное невынашивание. Правда ли это? Что такое гомоцистеин, за что он отвечает в организме? Как понижать гомоцистеин? Помогите мне, пожалуйста. Спасибо вам заранее».

Давайте подробно изучим, чем опасен гомоцистеин, откуда он берется, и как можно предотвратить его негативное влияние.

Источник гомоцистеина

Гомоцистеин – это аминокислота, которая не содержится в пище, является продуктом распада метионина, поступающего к нам с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

В организме здорового человека в норме образуется небольшое количество гомоцистеина. Избыток удаляется при помощи биологически активной фолиевой кислоты: гомоцистеин, метилируясь, вновь превращается в метионин. Этим важным превращениям помогают три фермента: MTRR, MTHFR и MTR.

Активность этих ферментом может быть нарушена при генетической патологии, что вызывает избыток гомоцистеина, который оказывает крайне негативное влияние на организм, что особенно важно учитывать будущим мамочкам.

Об источнике и участии гомоцистеина в фолатном и метиониновом циклах читайте в статье:

Гомоцистеин 35 мкмоль/л: как оценить результат

Когда я впервые увидела анализ Татьяны, цифра действительно обращала на себя внимание: гомоцистеин — 35 мкмоль/л. На тот момент после трёх потерь беременности ей уже сказали: «Вот причина вашего невынашивания».

Когда женщина пережила столько боли, очень хочется наконец найти один анализ, который всё объяснит. Кажется: нашли виновника — значит, теперь достаточно его «исправить», и проблема решена. Но сегодня я сказала бы Татьяне несколько иначе:

— Да, гомоцистеин у вас заметно повышен. Это результат, который нельзя игнорировать. Но одного этого анализа недостаточно, чтобы объяснить им три предыдущие потери беременности.

Значение 35 мкмоль/л относится к выраженному, или промежуточному, повышению. Тяжёлой гипергомоцистеинемией обычно называют значительно более высокие показатели — более 100 мкмоль/л, при которых в том числе приходится думать о редких наследственных нарушениях обмена. А при результате, как у Татьяны, прежде всего нужно было задать вопрос: почему повысился гомоцистеин? Причины могут быть разными:

• недостаток фолатов;
• дефицит витамина B12;
• реже — выраженный дефицит B6;
• заболевания почек;
• гипотиреоз;
• особенности питания;
• некоторые лекарственные препараты;
• другие нарушения обмена.

То есть сегодня я бы не начинала с попытки любой ценой «сбить» гомоцистеин. Я бы искала причину его повышения. И ещё одно важное изменение во взглядах. Повышенный гомоцистеин действительно обнаруживают чаще при некоторых плацентарных осложнений и неблагоприятных исходах беременности. Но статистическая связь ещё не означает, что именно он непосредственно вызвал выкидыш.

Поэтому во время консультации я сказала  Татьяне:

— Этот анализ является частью вашей истории, но мы не можем объявить его единственным виновником всего произошедшего.

И после трёх потерь беременности обследование не должно останавливаться на гомоцистеине. Нужно искать доказанные причины привычного невынашивания.

Генетическое обследование при повышенном гомоцистеине

Следующим этапом обследования Татьяны стало генетическое исследование. У неё обнаружили:

MTHFR C677T — TT,
MTR A2756G — AG,
MTRR A66G — AG.

Как итерпретировать эти данные? Раньше подобные панели назначались очень часто. Найденные варианты называли «мутациями фолатного цикла», связывали с тромбофилией, невынашиванием, пороками развития плода и даже снижением эффективности ЭКО. Сегодня наше отношение к этим результатам существенно изменилось.

Сейчас я сказала Татьяне следующее:

— В вашем анализе действительно обнаружены генетические варианты. Но вариант гена — ещё не болезнь. Особенно это касается MTHFR C677T.

Распространённые варианты MTHFR встречаются у огромного количества совершенно здоровых людей. Они не считаются наследственной тромбофилией и сами по себе не объясняют повторные выкидыши. Поэтому сегодня при обследовании привычного невынашивания рутинно искать MTHFR, MTR и MTRR не рекомендуют.

Есть ещё один очень распространённый миф:

«Если у меня MTHFR, обычная фолиевая кислота не усваивается».

Это неверно. Даже женщины с генотипом MTHFR 677 TT способны метаболизировать обычную фолиевую кислоту. Более того, именно для фолиевой кислоты существует убедительная доказательная база профилактики дефектов нервной трубки плода.

Поэтому наличие MTHFR не означает, что женщине обязательно нужны только «активные», «метилированные» формы фолатов. Оглядываясь сегодня на анализ Татьяны, я вижу его совершенно иначе.

Не: «Мы нашли три опасные мутации, которые объяснили выкидыши».

А: «Мы обнаружили распространённые генетические варианты, но они не дали нам доказанного ответа на вопрос, почему беременности прерывались».

И это принципиальная разница.

Как сегодня готовят к беременности после повторных потерь

После трёх потерь беременности Татьяне, конечно, была необходима серьёзная подготовка к следующему зачатию. Но сегодня её план обследования выглядел иначе. Я предложила:

— Татьяна, нам не нужно искать десятки «мутаций». Нам нужно последовательно проверить те причины невынашивания, которые действительно имеют доказанное значение.

Особое внимание уделяют антифосфолипидному синдрому — это совершенно отдельное заболевание, которое достаточно часто связано с повторными потерями беременности и при котором существует доказанное лечение.

А что делать с гомоцистеином 35? Не забывать о нём — но расследовать его причину. У Татьяны я бы в первую очередь оценила фолатный статус, витамин B12, функцию почек, ТТГ, питание и принимаемые препараты.

Если обнаружен дефицит B12 — лечим B12-дефицит. Если недостаточно фолатов — восполняем фолаты.Если проблема связана с почками или щитовидной железой — занимаемся основным заболеванием.

Не «лечим анализ», а лечим женщину.

И есть ещё один важный момент, который я объяснила Татьяне. Даже после нескольких выкидышей причина иногда остаётся неизвестной. Это тяжело принять: человеку психологически проще получить конкретный диагноз и конкретную таблетку.

Но отсутствие найденной причины не означает, что следующая беременность обязательно закончится плохо. У многих женщин с необъяснимыми повторными потерями следующая беременность развивается благополучно.

Поэтому моей пациенке были нужны не только обследования, но и раннее внимательное наблюдение, поддержка и возможность быстро обратиться к врачу при любых тревожных симптомах.

Что изменилось в ведении беременности: фолаты, прогестерон и когда нужны аспирин или гепарин?

Татьяна очень боялась следующей беременности. После трёх потерь это было совершенно естественно. И когда тест наконец снова показал две полоски, хотелось сделать всё возможное, чтобы эта беременность сохранилась. Но современная медицина научила нас ещё одному важному правилу: «больше препаратов» не всегда означает «больше защиты».

Фолиевая кислота

Фолаты Татьяне действительно оказались нужны, так как был выявлен дефицит фолиевой кислот. Большинству женщин рекомендуется начинать приём фолиевой кислоты ещё за 2–3 месяца до зачатия и продолжать первые 12 недель беременности. Обычная профилактическая доза составляет 400–800 мкг в сутки.

Если же у женщины выявлен фолатный дефицит или другая медицинская причина для лечебной дозы, тогда схема, конечно, меняется индивидуально. Большие дозы необходимы не всем и назначаются при определённых состояниях высокого риска.

Мое пациентке из-за выявленного дефицита было назначено 5 мг фолиевой кислоты.

А витамин B12?

Если он снижен — его необходимо восполнять. Причём это очень важно выяснить до назначения больших доз фолиевой кислоты.

Поэтому при существенно повышенном гомоцистеине сегодня я предпочитаю не угадывать, какого именно витамина «не хватает», а проверить возможные причины и лечить установленный дефицит.

Прогестерон

Здесь тоже изменился подход. Раньше после нескольких потерь беременности прогестерон часто назначался профилактически практически автоматически. Сегодня известно: убедительных данных, что он предотвращает привычное невынашивание у всех женщин подряд, нет.

Другая ситуация — если у женщины уже были потери беременности и в новой ранней беременности появились кровянистые выделения. В такой ситуации прогестерон действительно может быть рекомендован.

То есть препарат назначается по конкретной клинической ситуации, а не только потому, что когда-то произошли выкидыши.

Татьяне я рекомендовала вагинальный прогестерон (утрожестан) еще при подготовке к зачатию и на протяжении берменности.

Аспирин и гепарин

Вот здесь произошла, пожалуй, самая принципиальная перемена. Когда-то гипергомоцистеинемию и MTHFR нередко автоматически связывали с «густой кровью» и назначали женщине аспирин и низкомолекулярный гепарин (клексан или фраксипарин) иногда ещё до зачатия. Сегодня так делать не следует. Гепарин — это антикоагулянт. Он необходим тогда, когда для него действительно имеются медицинские показания.

Например, совершенно другая история — антифосфолипидный синдром. При подтверждённом акушерском АФС комбинация низких доз аспирина и гепарина действительно может повышать вероятность успешной беременности.

Татьне ни аспирин, ни гепарин не потребовались.