Синдром болезненного мочевого пузыря

Боль в области мочевого пузыря, частые позывы и необходимость постоянно искать туалет нередко воспринимаются как очередное «обострение цистита». Но если анализы и посевы мочи раз за разом не подтверждают инфекцию, а антибиотики дают лишь кратковременный или вовсе отсутствующий эффект, причина может быть другой. Синдром болезненного мочевого пузыря, который традиционно также называют интерстициальным циститом, — это хроническое состояние, при котором боль, давление или дискомфорт воспринимаются как связанные с мочевым пузырём и сопровождаются учащённым мочеиспусканием и другими симптомами, но при этом не удаётся выявить бактериальную инфекцию или другую очевидную причину заболевания. Современные рекомендации рассматривают его как гетерогенный синдром хронической тазовой боли, а не как разновидность обычного инфекционного цистита. Единой причины этого состояния пока не установлено. У разных женщин могут участвовать нарушения защитного барьера уротелия, повышенная чувствительность нервных окончаний, хроническая сенситизация болевой системы, изменения иммунных реакций и болезненное перенапряжение мышц тазового дна. Поэтому и лечение подбирают индивидуально — единой схемы, подходящей всем пациенткам, не существует.

Что такое синдром болезненного мочевого пузыря?

При обычном бактериальном цистите симптомы возникают из-за инфекции мочевого пузыря. В моче могут выявляться бактерии и признаки воспаления, а правильно подобранная антибактериальная терапия устраняет возбудителя. При синдроме болезненного мочевого пузыря ситуация принципиально другая:

боль и учащённое мочеиспускание есть, а доказанной инфекции нет.

Поэтому бесконечные повторные курсы антибиотиков при отрицательных посевах не только не решают проблему, но и могут приводить к нежелательным эффектам и росту антибиотикорезистентности.

Современное представление о заболевании также отличается от прежней теории о том, что всё объясняется исключительно повреждением защитного GAG-слоя слизистой мочевого пузыря. Нарушение уротелиального барьера действительно может играть роль, но это лишь один из возможных механизмов. Синдром болезненного мочевого пузыря сегодня рассматривают как заболевание с разными фенотипами и разными механизмами боли.

Поражения Гуннера и заболевание без них

Особое значение имеет наличие или отсутствие так называемых поражений Гуннера — характерных воспалительных участков слизистой мочевого пузыря, которые обнаруживают при цистоскопии. Поэтому сегодня правильнее говорить не об «язвенной» и «неязвенной» формах, а о синдроме:

с поражениями Гуннера;
без поражений Гуннера.

Это важно не только для диагноза, но и для выбора лечения.

Тяжёлое длительное заболевание в редких случаях может приводить к выраженному уменьшению ёмкости и фиброзу мочевого пузыря, но выражение «заращение мочевого пузыря» использовать неправильно.

Как проявляется интерстициальный цистит, с чем его дифференцируют?

Наиболее характерный симптом — боль, давление или неприятное ощущение, которое женщина связывает с мочевым пузырём. Обычно:

дискомфорт усиливается по мере наполнения мочевого пузыря;
после мочеиспускания становится легче;
затем по мере нового наполнения симптомы постепенно возвращаются;
одновременно учащаются дневные мочеиспускания;
часто появляется необходимость вставать в туалет ночью.

Боль может ощущаться не только строго над лоном. Она способна распространяться во влагалище, промежность, пах, прямую кишку или крестцовую область. У некоторых женщин симптомы усиливаются после определённых продуктов, напитков, полового контакта, эмоционального стресса или во время отдельных фаз менструального цикла.

Важно отличать эти позывы от гиперактивного мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре женщина чаще мочится из-за труднопреодолимого позыва и опасения не удержать мочу, а при синдроме болезненного мочевого пузыря — нередко потому, что мочеиспускание уменьшает боль или давление.

С чем дифференцируют интерстициальный цистит?

Похожие жалобы встречаются при многих состояниях, поэтому диагноз нельзя ставить только по симптомам. Необходимо исключить:

бактериальный цистит и другие инфекции мочевых путей;
гиперактивный мочевой пузырь;
мочекаменную болезнь;
опухоли мочевого пузыря;
дивертикул уретры;
заболевания мочеиспускательного канала;
эндометриоз;
вульводинию;
миофасциальную боль и гипертонус мышц тазового дна;
генитоуринарный синдром менопаузы;
воспалительные заболевания органов малого таза и ИППП — при соответствующих симптомах и факторах риска.

С точки зрения гинеколога особенно важно выяснить, связаны ли боли с менструацией, половым актом, влагалищными симптомами, поскольку это помогает отличить заболевание мочевого пузыря от эндометриоза и других причин хронической тазовой боли.

Современная диагностика при болезненном мочевом пузыре

У синдрома болезненного мочевого пузыря нет одного анализа или исследования, которое могло бы сразу подтвердить диагноз. Диагностика строится по принципу:

характерная боль и мочевые симптомы → исключение инфекции → оценка тазового дна и других возможных причин → дополнительные исследования по показаниям.

Анализы мочи

Всем пациенткам с подозрением на синдром болезненного мочевого пузыря необходимо выполнить:

общий анализ мочи;
посев мочи.

Это нужно прежде всего для того, чтобы исключить бактериальную инфекцию. Европейские рекомендации прямо включают исследование мочи и посев в базовое обследование пациенток с подозрением на синдром болезненного мочевого пузыря.

Если посев показывает достоверную инфекцию, сначала лечат именно её. Нельзя одновременно считать симптомы проявлением «интерстициального цистита», не разобравшись с подтверждённой ИМП.

Дневник мочеиспускания

Полезно в течение нескольких дней записывать:

время каждого мочеиспускания;
приблизительный объём мочи;
количество выпитой жидкости;
число ночных пробуждений;
выраженность боли или давления;
усиливается ли боль при наполнении;
становится ли легче после мочеиспускания;
возможные пищевые и другие триггеры.

Такой дневник помогает увидеть реальную частоту мочеиспусканий и связь боли с работой мочевого пузыря. Также врач может использовать специальные опросники для количественной оценки симптомов и качества жизни. Они особенно полезны не столько для «подтверждения диагноза», сколько для контроля эффективности лечения.

Осмотр

Осмотр должен быть не только урологическим. У женщины оценивают:

область наружных половых органов;
влагалище;
признаки атрофических изменений;
болезненность и тонус мышц тазового дна;
зоны миофасциальных триггерных точек;
наличие гинекологических причин тазовой боли.

Болезненные, перенапряжённые мышцы тазового дна встречаются достаточно часто и могут значительно усиливать симптомы.

Нужно ли КУДИ?

Нет, не всем. Комплексное уродинамическое исследование не является обязательным исследованием для постановки диагноза синдрома болезненного мочевого пузыря. Его назначают, если клиническая картина неясна или необходимо исключить другое нарушение функции мочевого пузыря.

Нужна ли цистоскопия?

Здесь существуют небольшие различия между международными рекомендациями. AUA не считает цистоскопию обязательной при типичной неосложнённой клинической картине и рекомендует её прежде всего тогда, когда диагноз вызывает сомнения или предполагаются поражения Гуннера.

EAU придаёт цистоскопии более заметную роль в фенотипировании заболевания и исключении другой патологии, особенно при выраженной боли и необходимости уточнить вариант синдрома. Для пациентской статьи правильнее сформулировать так:

Цистоскопия нужна не каждой женщине автоматически. Её назначают по показаниям — прежде всего при сомнительном диагнозе, наличии крови в моче, других настораживающих признаках или подозрении на поражения Гуннера.

Если обнаружено подозрительное изменение слизистой, по показаниям выполняют биопсию. Гистероскопия матки к стандартной диагностике синдрома болезненного мочевого пузыря не относится.

Современное лечение при болезненном мочевом пузыре

Лечение обычно начинают с наименее инвазивных методов и постепенно меняют или дополняют терапию в зависимости от ведущих симптомов и полученного эффекта. Современный принцип — не искать одну «волшебную процедуру», а сочетать несколько подходов, если это необходимо.

Обучение и поиск индивидуальных триггеров

Первое, что важно понимать: симптомы могут меняться со временем, периоды улучшения нередко сменяются обострениями. Полезно выяснить, что именно усиливает симптомы у конкретной женщины. Это могут быть:

кофе;
алкоголь;
газированные напитки;
очень кислые или острые продукты;
некоторые индивидуально плохо переносимые продукты;
стресс;
недосыпание;
половая активность.

Но универсальной строгой «диеты при интерстициальном цистите» не существует. Не нужно заранее исключать длинный список продуктов, если они не вызывают симптомов. EAU рассматривает диетические рекомендации как вспомогательный индивидуальный метод.

Питьевой режим

Не требуется ни искусственно выпивать огромные объёмы воды, ни резко ограничивать жидкость. Питьевой режим подбирают так, чтобы избежать обезвоживания, но одновременно не провоцировать дополнительное учащение мочеиспускания.

Работа с мышцами тазового дна

Если при осмотре выявляются болезненность, укорочение и гипертонус мышц тазового дна, может быть полезна специализированная мануальная физиотерапия. При этом обычные упражнения Кегеля, направленные на усиленное сокращение тазового дна, подходят не всем. При уже напряжённых и болезненных мышцах они способны усилить симптомы.

Контроль хронической боли

У части пациенток важны не только локальные изменения мочевого пузыря, но и повышенная чувствительность нервной системы к боли. Поэтому в комплекс лечения могут включаться методы управления хронической болью, коррекция сна и психологические методы — не потому, что заболевание «психологическое», а потому, что хроническая боль поддерживается взаимодействием периферической и центральной нервной системы.

Лекарственные препараты

В зависимости от симптомов врач может использовать различные препараты. Одним из наиболее изученных является амитриптилин, который способен уменьшать боль и связанные с заболеванием мочевые симптомы, хотя его применение может ограничиваться сонливостью и другими побочными эффектами. EAU относит его к доказанным вариантам терапии.

Другие медикаменты подбирают индивидуально. Не существует обязательного списка таблеток, который должна принимать каждая пациентка. Отдельно следует подчеркнуть:

длительная антибактериальная терапия не является лечением синдрома болезненного мочевого пузыря, если инфекция не доказана.

Внутрипузырные инстилляции

Если консервативных методов недостаточно, у части пациенток применяют препараты, которые вводят непосредственно в мочевой пузырь. Вариантами могут быть:

гиалуроновая кислота;
хондроитинсульфат;
лидокаин в соответствующих комбинациях;
гепарин;
некоторые другие препараты в зависимости от рекомендаций и доступности.

EAU допускает внутрипузырное применение гиалуроновой кислоты или хондроитинсульфата до перехода к более инвазивным вмешательствам, но сила этой рекомендации невысокая. Лидокаин с бикарбонатом может давать кратковременное уменьшение симптомов; гепарин также рассматривается как один из возможных вариантов.

Поэтому правильнее говорить не о том, что всем пациенткам необходимо «восстановить GAG-слой», а о том, что инстилляции являются одним из вариантов индивидуальной терапии. BCG для лечения синдрома болезненного мочевого пузыря применять не следует — эффективность такого подхода не подтверждена.

Синдром болезненного мочевого пузыря и Поражения Гуннера

Если консервативное лечение и медикаментозная терапия не обеспечивают достаточного контроля симптомов, переходят к более специализированным методам. Поражения Гуннера — это особый фенотип заболевания. Если во время цистоскопии обнаружены поражения Гуннера, их можно лечить непосредственно. При этом используются:

трансуретральная коагуляция;
фульгурация;
лазерное воздействие;
в некоторых протоколах — локальное введение глюкокортикостероида.

Это один из немногих вариантов синдрома болезненного мочевого пузыря, при котором существует хорошо определённая локальная мишень для лечения. EAU рекомендует трансуретральное лечение таких поражений.

Гидродистензия

Растяжение мочевого пузыря под анестезией раньше широко рассматривалось и как диагностический, и как лечебный метод. Сегодня гидродистензию не следует использовать как самостоятельное стандартное лечение, поскольку длительность эффекта непредсказуема и доказательства ограничены. Она может применяться в отдельных ситуациях, в том числе как часть эндоскопической оценки.

Ботулинический токсин

Инъекции ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря могут рассматриваться у пациенток, у которых менее инвазивные методы оказались недостаточно эффективными. Это уже не экспериментальная методика, однако она подходит не всем. Перед вмешательством важно обсудить возможные осложнения, в том числе:

увеличение количества остаточной мочи;
затруднение самостоятельного мочеиспускания;
возможную необходимость временной самокатетеризации.

EAU рассматривает ботулинический токсин, в частности в сочетании с гидродистензией, как один из вариантов после неэффективности внутрипузырной терапии.

Нейромодуляция

У отдельных пациенток с тяжёлыми устойчивыми симптомами может применяться нейромодуляция — воздействие на нервные пути, участвующие в контроле мочевого пузыря и формировании боли. Она относится к более поздним этапам лечения, когда консервативная и медикаментозная терапия не обеспечили достаточного эффекта.

Операции на мочевом пузыре

Большие реконструктивные операции или удаление мочевого пузыря рассматриваются только в исключительных, крайне тяжёлых и рефрактерных случаях. Это лечение последнего резерва, которое должно выполняться в специализированном центре после тщательного мультидисциплинарного обсуждения.

Главное

Синдром болезненного мочевого пузыря — это не хроническая бактериальная инфекция и не заболевание, которое можно бесконечно лечить очередным антибиотиком. Современная тактика строится иначе:

характерная боль и частое мочеиспускание → исключение инфекции и других заболеваний → оценка мышц тазового дна и сопутствующей тазовой боли → индивидуальное консервативное лечение → препараты и инстилляции по показаниям → цистоскопия и специализированные процедуры для отдельных фенотипов.

Особенно важно выявлять поражения Гуннера, поскольку их наличие существенно меняет дальнейшую лечебную тактику.

Цель лечения — не только уменьшить частоту мочеиспусканий, а прежде всего снизить боль, улучшить сон, сексуальную функцию, повседневную активность и качество жизни женщины.