Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) состояние, при котором шейка матки во время беременности начинает преждевременно укорачиваться и/или раскрываться, хотя регулярных схваток ещё нет.

Это повышает риск позднего выкидыша и преждевременных родов.

Однако понятия «короткая шейка матки» и «ИЦН» не всегда полностью совпадают. Одна и та же длина шейки может иметь разное значение у женщины без акушерских осложнений в прошлом и у пациентки с повторными поздними выкидышами или ранними преждевременными родами.

Поэтому современная тактика определяется не одной цифрой. Врач учитывает:

срок беременности;
длину шейки матки;
раскрытие цервикального канала;
акушерский анамнез;
количество плодов;
состояние плодных оболочек;
наличие инфекции, кровотечения или родовой деятельности.

Для профилактики преждевременных родов могут использоваться вагинальный прогестерон, серкляж или акушерский пессарий, но показания к этим методам различаются.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность?

По действующим российским клиническим рекомендациям ИЦН характеризуется:

длиной шейки матки ≤25 мм и/или расширением цервикального канала ≥10 мм до 37 недель беременности при отсутствии клинических признаков угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Классическая клиническая ситуация — быстрое и относительно малоболезненное укорочение и раскрытие шейки во II триместре или в начале III, иногда с пролабированием плодных оболочек.

Но просто обнаружить шейку длиной 24–25 мм недостаточно, чтобы автоматически назначить серкляж. Важно учитывать анамнез.

Если раньше не было поздних потерь беременности

У женщины с одноплодной беременностью без преждевременных родов в анамнезе короткая шейка чаще рассматривается прежде всего как маркер повышенного риска преждевременных родов.

Международные рекомендации SMFM используют границу ≤25 мм для диагностики короткой шейки, но при длине 10–25 мм без раскрытия и без преждевременных родов в анамнезе рутинный серкляж не рекомендуют.

Если были поздние выкидыши или ранние преждевременные роды

Значение той же длины шейки становится другим. Российские рекомендации относят таких женщин к группе высокого риска и предусматривают более активное наблюдение и возможность профилактического или лечебного вмешательства.

Именно поэтому в современной акушерской практике лечат не просто «шейку 25 мм», а конкретную клиническую ситуацию.

Кому нужна цервикометрия и почему важен порог 25 мм?

Наиболее точный метод оценки длины шейки — трансвагинальная цервикометрия. Если результат исследования влияет на решение о лечении, международные рекомендации также считают трансвагинальный способ стандартом.

Кому особенно важно контролировать шейку?

В группу высокого риска входят женщины, у которых ранее были:

поздний самопроизвольный выкидыш;
спонтанные преждевременные роды;
выраженное безболезненное раскрытие шейки;
некоторые операции или серьёзные травмы шейки матки.

Российские рекомендации предусматривают для группы риска трансвагинальную цервикометрию с 15–16 до 24 недель примерно один раз в 1–2 недели.

Почему именно 25 мм?

Длина шейки ≤25 мм во II триместре ассоциирована с повышением риска преждевременных родов.

Но 25 мм — это не магическая граница между «здоровьем» и «болезнью».

Например: 24 мм без акушерских потерь в прошлом и без раскрытия и 24 мм после двух поздних выкидышей — клинически разные ситуации.

Также оценивают состояние внутреннего зева, расширение цервикального канала и наличие пролабирования плодных оболочек.

После установки серкляжа или пессария повторная цервикометрия сама по себе уже не используется как основной критерий эффективности лечения. Российские рекомендации не советуют рутинно измерять шейку после серкляжа, при установленном пессарии и в некоторых других ситуациях.

Истмико-цервикальная недостаточность и вагинальный прогестерон

Прогестерон — один из основных методов профилактики преждевременных родов при короткой шейке. По действующим российским рекомендациям при ИЦН используется:

вагинальный прогестерон 200 мг в сутки до 34 недель беременности, если нет противопоказаний.

Принципиально важно, что для профилактики преждевременных родов речь идёт именно о вагинальном прогестероне.

Когда его применение особенно обосновано?

У женщины с одноплодной беременностью и короткой шейкой во II триместре прогестерон снижает риск преждевременных родов. SMFM рекомендует вагинальный прогестерон при длине шейки ≤20 мм до 24 недель, а при длине 21–25 мм предлагает обсуждать лечение индивидуально. Российские рекомендации используют более широкую тактику и включают вагинальный прогестерон в лечение ИЦН, в том числе в сочетании с серкляжем или пессарием.

Важно понимать:

прогестерон ≠ серкляж.

Прогестерон не «зашивает» шейку и не закрывает уже выраженное раскрытие. Его задача — снизить риск преждевременных родов у правильно отобранных пациенток. Если женщина получает дидрогестерон по другому показанию, российские рекомендации допускают его применение до 20 недель с последующим переходом при ИЦН на вагинальный прогестерон.

Истмико-цервикальная недостаточность: когда нужен серкляж?

Серкляж — это наложение шва на шейку матки для её механической поддержки.

Он необходим далеко не каждой женщине с короткой шейкой.

Профилактический серкляж

Рассматривается прежде всего по акушерскому анамнезу — например, если у женщины были повторные поздние выкидыши или очень ранние преждевременные роды, характерные для ИЦН. То есть решение может приниматься ещё до выраженного укорочения шейки.

Лечебный серкляж

Применяется при беременности высокого риска, когда при наблюдении выявляется значимое укорочение или раскрытие шейки. Российские рекомендации рассматривают серкляж у женщин с одноплодной беременностью и поздним выкидышем или преждевременными родами в анамнезе как один из основных вариантов профилактики повторной потери беременности.

Экстренный серкляж

Может обсуждаться при уже выраженном раскрытии шейки, иногда с пролабированием плодных оболочек. В российском документе отдельно отмечена возможность экстренного серкляжа при выраженном укорочении, в частности около 15 мм и менее, нередко с пролабированием оболочек. При этом польза и риск оцениваются особенно тщательно.

Серкляж проводится примерно с 12 до 26+6 недель, однако после 24 недель — только в условиях стационара высокого уровня и после особенно тщательной оценки ситуации.

Когда серкляж не проводят?

К основным противопоказаниям относятся:

активная родовая деятельность;
клиническая внутриамниотическая инфекция;
значимое кровотечение;
преждевременный разрыв плодных оболочек — тактика здесь рассматривается отдельно.

Шов обычно снимают в 36–37 недель или раньше, если начинаются роды либо возникают осложнения.

Абдоминальный или лапароскопический серкляж — не более «современная» замена вагинального. Это специализированный вариант, который используется, когда обычный вагинальный доступ невозможен или уже оказался неэффективным.

Акушерский пессарий при истмико-цервикальной недостаточности

Акушерский пессарий — силиконовое устройство, которое устанавливают во влагалище вокруг шейки матки.

Главное отличие:

серкляж = хирургический шов;
пессарий = нехирургическое устройство.

По действующим российским рекомендациям пессарий остаётся одним из методов лечения ИЦН. При одноплодной беременности с поздним выкидышем или преждевременными родами в анамнезе он может использоваться как альтернатива серкляжу, обычно в сочетании с вагинальным прогестероном.

Российские рекомендации предусматривают использование пессария и после 24 недель; при многоплодной беременности его роль также сохраняется в отечественном алгоритме.

Пессарий не требует разрезов и анестезии. После установки могут увеличиться влагалищные выделения — это само по себе не всегда свидетельствует об инфекции.

При этом пессарий нельзя рассматривать как универсальный метод для каждой женщины с шейкой <25 мм.

Здесь существует важное различие между российскими и международными рекомендациями.

SMFM не рекомендует рутинное применение пессария при одноплодной беременности с короткой шейкой у женщины без преждевременных родов в анамнезе, поскольку исследования дали неоднозначные результаты.

Поэтому правильный современный подход выглядит так:

короткая шейка → оцениваем анамнез и раскрытие → вагинальный прогестерон → при определённых показаниях серкляж или пессарий.

Не существует универсального правила:

«до 24 недель — серкляж, после 24 недель — пессарий».

Метод выбирают индивидуально с учётом срока беременности, акушерского анамнеза, длины и раскрытия шейки, состояния плодных оболочек и числа плодов.

Главное: короткая шейка матки — это прежде всего фактор риска, а не автоматическое показание к операции. Современная профилактика преждевременных родов строится на правильной цервикометрии, оценке анамнеза и индивидуальном выборе между вагинальным прогестероном, серкляжем и акушерским пессарием.