Клинически узкий таз

«У вас узкий таз» — одна из фраз, которая особенно тревожит будущих мам. Нередко женщина заранее представляет сложные роды и неизбежное кесарево сечение. Но размеры таза, измеренные во время беременности, ещё не позволяют однозначно предсказать, сможет ли ребёнок родиться через естественные родовые пути.

В акушерстве существуют два разных понятия — анатомически узкий таз и клинически узкий таз. Это не одно и то же.

Анатомически узкий таз выявляют по его размерам и форме. А клинически, или функционально, узким таз становится только тогда, когда во время родов возникает реальное несоответствие между размерами предлежащей части ребёнка и родового канала матери, из-за которого плод не может нормально продвигаться.

Поэтому женщина даже с некоторым анатомическим сужением таза может успешно родить самостоятельно. И наоборот — клиническое несоответствие иногда возникает при совершенно нормальных наружных размерах таза.

Читайте статью «Анатомически узкий таз»

Анатомически узкий и клинически узкий таз — в чём разница?

Анатомически узкий таз — это таз, один или несколько размеров которого меньше принятых акушерских нормативов. Такое состояние врач может заподозрить ещё во время беременности при наружной пельвиметрии, а при необходимости размеры полости таза уточняют с помощью дополнительных методов исследования.

Однако анатомическое сужение ещё не означает, что естественные роды невозможны.

Способность головки ребёнка пройти через таз зависит сразу от нескольких факторов:

размеров и формы таза матери;
предполагаемой массы и размеров ребёнка;
размеров головки;
того, насколько хорошо головка сгибается во время прохождения родового канала;
её положения и вставления;
эффективности родовой деятельности.

Клинически узкий таз, или цефалопельвическая диспропорция, — это уже функциональное несоответствие: предлежащая часть плода не может продвигаться по родовому каналу из-за несоответствия между ней и тазом матери. Такой диагноз устанавливают именно во время родов.

Поэтому нельзя определять будущую тактику только по сантиметрам, измеренным тазомером.

С другой стороны, выраженное анатомическое сужение действительно существенно увеличивает риск проблем. Согласно российским клиническим рекомендациям по кесареву сечению, анатомически узкий таз II степени и более, а также выраженные деформации таза, препятствующие прохождению ребёнка, являются показаниями к плановому оперативному родоразрешению.

Почему возникает несоответствие между головкой ребёнка и тазом матери?

Причина клинически узкого таза далеко не всегда заключается только в размерах костного таза.

Важную роль играет размер плода. В действующих клинических рекомендациях крупным считается плод с массой тела от 4000 г. Макросомия повышает вероятность диспропорции, однако даже крупный ребёнок не означает автоматически невозможность самостоятельных родов.

Очень большое значение имеет и положение головки.

При нормальном затылочном предлежании хорошо согнутая головка проходит через таз своим наиболее выгодным размером. Если она находится в заднем виде, разгибается либо вставляется асинклитически — то есть несимметрично, — через родовой канал приходится проходить большей окружности головки. Это способно существенно затруднить роды даже при нормальных размерах таза матери.

Поэтому клиническое несоответствие может возникать при сочетании нескольких факторов:

таз матери + размеры ребёнка + положение и вставление головки + особенности родовой деятельности.

Наоборот, при небольшом анатомическом сужении, некрупном плоде, правильном головном предлежании и хорошей конфигурации головки естественные роды могут протекать нормально.

Именно поэтому современное акушерство оценивает не отдельный показатель, а всю клиническую ситуацию.

Можно ли заранее предсказать клинически узкий таз?

Полностью предсказать его до начала родов невозможно.

Во время беременности врач оценивает факторы риска. Измеряют наружные размеры таза, учитывают рост женщины, особенности строения таза, исход предыдущих родов и данные акушерского анамнеза.

По данным УЗИ определяют положение плода и его предполагаемую массу. При этом важно понимать: ультразвуковая оценка массы ребёнка имеет погрешность, поэтому по одной предполагаемой цифре веса диагноз клинически узкого таза поставить нельзя.

Если по результатам обследования вероятность выраженного несоответствия представляется высокой, женщину целесообразно консультировать в акушерском стационаре более высокого уровня для уточнения тактики и места родоразрешения.

В отдельных сложных ситуациях может применяться МР-пельвиметрия — определение внутренних размеров таза с помощью магнитно-резонансной томографии. Этот метод не связан с ионизирующим излучением и позволяет объективно оценить анатомию таза.

Однако делать МР-пельвиметрию всем беременным не нужно. Российские рекомендации прямо указывают, что её рутинное применение не рекомендуется. Исследование используют у отдельных пациенток с повышенным риском, если его результат действительно может повлиять на выбор тактики родов.

Таким образом, обследования до родов помогают определить риск, но окончательная функциональная проверка соответствия головки ребёнка и таза матери нередко происходит уже во время самих родов.

Как врачи распознают клинически узкий таз во время родов?

Главный признак — отсутствие нормального продвижения головки по родовому каналу несмотря на родовую деятельность.

Однако врач оценивает целый комплекс признаков. Насторожить могут:

затяжное течение конца первого или второго периода родов;
замедление либо прекращение продвижения головки;
расположение головки выше ожидаемого уровня;
неблагоприятное положение или неправильное вставление головки;
выраженная родовая опухоль;
чрезмерная или, наоборот, недостаточная конфигурация костей черепа;
отёк краёв шейки матки и тканей наружных половых органов;
затруднение мочеиспускания;
нарушение состояния плода;
изменение характера родовой деятельности.

При подозрении на несоответствие выполняют повторное влагалищное исследование, оценивают раскрытие шейки матки, положение и вставление головки, её продвижение и состояние родовых путей.

Если клиническая оценка затруднена, может использоваться УЗИ непосредственно во время родов. Оно помогает точнее определить положение головки, особенности её вставления и объективно оценить продвижение по родовому каналу.

При этом отсутствие быстрого прогресса родов ещё не всегда означает клинически узкий таз. Причиной могут быть слабость родовой деятельности, неправильное положение головки, особенности обезболивания и другие факторы. Поэтому диагноз устанавливают только после комплексной оценки ситуации.

Важно не торопиться с диагнозом, но и не затягивать роды, если становится очевидно, что ребёнок не может безопасно пройти через таз.

Что делают при установленном клинически узком тазе?

Если несоответствие между головкой плода и тазом матери подтверждено и продвижение ребёнка невозможно, медикаменты не способны изменить размеры таза или головки.

Поэтому спазмолитики, витамины, глюкоза, сосудистые препараты и другие средства не являются лечением клинически узкого таза.

Также эпизиотомия не может устранить костное препятствие: рассечение промежности увеличивает пространство только в мягких тканях выхода родового канала и не меняет размеры малого таза.

При установленной клинической диспропорции российские рекомендации предусматривают экстренное родоразрешение путём кесарева сечения. Это позволяет предупредить тяжёлые осложнения для женщины и ребёнка.

Продолжение родов при выраженном несоответствии может привести к травме мягких тканей, инфекционным осложнениям, послеродовому кровотечению, повреждению ребёнка и нарушению его состояния. В тяжёлых запущенных случаях возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и угроза её разрыва. Поэтому важна своевременная диагностика.

Оперативные влагалищные роды с применением вакуум-экстрактора или акушерских щипцов также не используются для преодоления истинного клинического несоответствия: клинически узкий таз относится к противопоказаниям для таких вмешательств.

Но сам факт небольшого таза, крупного ребёнка или длительных родов ещё не означает, что обязательно потребуется операция. Врач постоянно оценивает динамику: раскрывается ли шейка матки, опускается ли головка, как она вставляется в таз и как чувствует себя ребёнок.

Главное: клинически узкий таз — это не просто «маленький таз» женщины. Это конкретная ситуация в родах, при которой размеры и положение ребёнка не позволяют ему безопасно пройти через родовой канал. Именно поэтому решение о способе родоразрешения принимают не по одному измерению, а по реальной акушерской ситуации.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.