Подготовка к беременности иногда преподносит женщине неожиданные сюрпризы. Даже если будущая мамочка чувствует себя совершенно здоровой, во время обследования могут обнаружиться изменения, требующие дополнительного внимания. Одной из таких находок является лейкоплакия шейки матки — белесоватый участок ороговения эпителия, под которым иногда скрываются предраковые изменения.
Нужно ли обязательно удалять лейкоплакию перед зачатием? Можно ли проводить ЭКО при обнаружении ВПЧ и дисплазии шейки матки? Как выбрать лечение, которое не навредит репродуктивному здоровью? Об этом я расскажу на примере истории моей пациентки Лизы, которая очень хотела стать мамой, но столкнулась сразу с несколькими медицинскими проблемами.
История из практики
Однажды мне позвонила знакомая Лиза. Она врач-косметолог. Ей 36 лет, детей пока нет, замужем не была, но встречалась с молодым человеком. Девушка много работала и обзаводиться семьёй не торопилась, предполагая, что вся жизнь ещё впереди.
Однако результаты гормонального обследования заставили Лизу задуматься о будущем. Эндокринолог предупредила её о возможном снижении функции яичников и посоветовала не откладывать решение вопроса о материнстве.
Лиза хотела со мной посоветоваться: как долго ещё можно не беременеть? Во время телефонного разговора голос моей знакомой был очень печальным. Я успокоила девушку и попросила выслать результаты анализов.
Когда я увидела показатели гормонов, поняла, что опасения эндокринолога были небезосновательны. Эстрадиол оказался значительно снижен, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — повышен, а антимюллеров гормон (АМГ) — ниже ожидаемых значений.
Подобная картина могла свидетельствовать о выраженном снижении овариального резерва и требовала дополнительной оценки функции яичников.
Что означают эти показатели?
Антимюллеров гормон вырабатывается клетками растущих фолликулов и используется для оценки овариального резерва — количества яйцеклеток, которые потенциально могут участвовать в репродуктивных процессах.
Низкий АМГ помогает прогнозировать возможный ответ яичников на гормональную стимуляцию при ЭКО. Однако он не позволяет точно определить вероятность самостоятельного зачатия.
ФСГ регулирует рост фолликулов в яичниках. Повышение его концентрации может свидетельствовать о снижении функции яичников, особенно если одновременно отмечается уменьшение эстрадиола.
Но важно понимать: снижение овариального резерва и преждевременная недостаточность яичников — не одно и то же.
Преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ) диагностируют у женщин моложе 40 лет при нарушениях менструального цикла продолжительностью не менее четырёх месяцев и повышении ФСГ более 25 МЕ/л. При диагностической неопределённости ФСГ определяют повторно через 4–6 недель.
АМГ не является основным диагностическим критерием ПНЯ. Поэтому на основании одних только результатов АМГ, ФСГ и эстрадиола нельзя утверждать, что женщина полностью утратила способность к естественному зачатию.
Возможно проведение дистанционной консультации:
Какое решение мы приняли?
Я объяснила Лизе, что показатели её овариального резерва требуют серьёзного отношения к репродуктивным планам.
В 36 лет возраст уже имеет значение для качества яйцеклеток, а при снижении овариального резерва возможности получения достаточного количества ооцитов во время стимуляции могут быть ограничены. Я рекомендовала ей не откладывать консультацию репродуктолога и обсудить возможность ЭКО.
Подробно о проведении ЭКО читайте в статье:
Благодаря стимуляции яичников этот метод позволяет получить несколько яйцеклеток в одном лечебном цикле и использовать их для оплодотворения.
Однако Лиза была категорически против:
— Хочу забеременеть естественно!
Я не стала спорить. Объяснила, что самостоятельное зачатие не исключено, но длительное ожидание при таких исходных данных может уменьшить возможности дальнейшего репродуктивного лечения.
Лиза решила попробовать самостоятельно и исчезла на полгода.
Через шесть месяцев она появилась вновь и сообщила, что настроена на ЭКО и больше не хочет терять время.
Мы приступили к подготовке. Девушка прошла необходимые обследования, началась подготовка к программе стимуляции.
И тут обнаружилась новая проблема: во время гинекологического осмотра на шейке матки выявили лейкоплакию.
Лиза обратилась к нескольким специалистам. Мнения врачей различались: одни считали, что лейкоплакия не требует лечения, другие рекомендовали сначала разобраться с изменениями шейки матки и только затем возвращаться к программе ЭКО.
Девушка опять в слезах позвонила мне:
— Ольга, что делать? Я и так потеряла столько времени! Неужели снова придётся откладывать беременность?
Давайте разберёмся, почему обнаружение лейкоплакии требует внимания, но далеко не всегда означает необходимость хирургического лечения.
Лейкоплакия перед беременностью: когда необходимо обследование?
Лейкоплакия шейки матки — видимый белесоватый участок ороговения многослойного плоского эпителия.
В норме влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. При лейкоплакии на его поверхности формируется роговой слой, содержащий кератин.
Именно поэтому во время осмотра врач обнаруживает белую плёнку или более плотную бляшку. Однако внешний вид не позволяет установить характер подлежащих тканей.
Под участком ороговения могут находиться как доброкачественные изменения, так и цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), а в отдельных случаях — инвазивное злокачественное поражение.
Поэтому основная задача врача — не удалить белое пятно, а исключить предрак и рак шейки матки.
Подробно о диагностике лейкоплакии читайте в статье:
Нужно ли обследоваться перед ЭКО?
Да. Если при подготовке к беременности обнаружено видимое изменение шейки матки, необходимо уточнить его характер. Но не следует путать обследование с обязательным хирургическим лечением.
Если подтверждён доброкачественный гиперкератоз без дисплазии, отсутствуют подозрительные изменения и нет других показаний к вмешательству, удаление белого участка может не потребоваться.
Если выявлена CIN, дальнейшая тактика зависит от степени поражения и других клинических обстоятельств. Обследование включает несколько методов.
ВПЧ-тестирование. Позволяет выявить вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска. Цитологическое исследование. Помогает обнаружить изменения клеток эпителия. Результаты описывают по современной системе Bethesda.
Расширенная кольпоскопия. Позволяет рассмотреть шейку матки под увеличением, оценить особенности поражения и выбрать наиболее информативный участок для биопсии.
Прицельная биопсия. Обеспечивает получение ткани для гистологического исследования, позволяющего установить характер изменений.
При лейкоплакии особенно важно помнить, что плотный роговой слой может затруднять полноценную цитологическую оценку подлежащего эпителия. Поэтому нормальная цитология сама по себе не всегда исключает патологию под видимой белой бляшкой.
Эндоцервикальное выскабливание проводят по определённым показаниям, а не каждой пациентке с лейкоплакией. Исследования на инфекции также назначают с учётом жалоб, признаков воспаления и факторов риска.
Перед ЭКО необходимо установить диагноз и определить тактику, а не автоматически удалять любое изменение шейки матки.
Продолжение истории
У Лизы при обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦП) был выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) 18 типа. Он считается особо опасным, так как вызывает 70% случае рака шейки матки, 80% — анального рака, 40% — рака вульвы и влагалища. В связи с высокой онкогенностью обнаруженного типа ВПЧ, я порекомендовала Лизе сдать анализ не онкоцитологию (пап-тест).
В цитологическом мазке были выявлены измененные клетки в малом количестве, что свидетельствовало о легкой дисплазии. Лиза была напугана цитологическим заключением. Я успокоила девушку, ведь сегодня дисплазия, тем более легкой степени, лечится! Главное, определиться с размером поражения.
Для уточнения диагноза Лизе была проведена расширенная кольпоскопия, и при пробе Шиллера выявлена обширная лейкоплакия шейки матки с переходом на заднюю стенку влагалища. Проба с уксусной кислотой позволила обнаружить участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные желтовато-белые сегменты разного размера, разграниченные непрерывными линиями красного цвета (картина мозаики или так называемой «булыжной мостовой»). Последнее было расценено как признак атипии и требовало дообследования – биопсии шейки матки.
Биопсию Лиза перенесла хорошо. На следующий день выписалась из стационара. Чувствовала себя девушка великолепно! В результатах гистологического исследования кусочка шейки матки, которые были получены через 10 дней, обнаружена легкая и умеренная дисплазия (CIN I-ІІ), в цервикальном канале патологии не выявлено.
ВПЧ 18, цитология и биопсия: продолжение истории Лизы
Вернёмся к нашей героине. Во время обследования методом ПЦР у Лизы обнаружили вирус папилломы человека 18 типа. Этот результат потребовал особого внимания.
ВПЧ 18 относится к типам высокого канцерогенного риска и играет важную роль в развитии рака шейки матки, в том числе аденокарциномы. По данным Всемирной организации здравоохранения, ВПЧ 16 и 18 типов вместе ответственны приблизительно за 70% случаев рака шейки матки в мире.
Однако наличие ВПЧ 18 не означает, что у женщины обязательно имеется рак или в будущем непременно разовьётся злокачественная опухоль. Вирусная инфекция может существовать без выраженных изменений эпителия. Клиническое значение имеют её персистенция, результаты цитологии, кольпоскопии и гистологического исследования.
О ВПЧ читайте в статье:
Что показала цитология?
У Лизы в цитологическом мазке обнаружили изменённые клетки, которые в первоначальном описании случая были расценены как проявления лёгкой дисплазии. Девушка очень испугалась.
Я объяснила ей, что цитологическое заключение ещё не является окончательным диагнозом. Оно позволяет выявить клеточные изменения и определить необходимость дальнейшего обследования.
В современной практике для описания цитологических результатов используют систему Bethesda: ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL и другие категории. Количество изменённых клеток само по себе не определяет степень дисплазии.
Для Лизы было особенно важно разобраться, насколько распространено поражение и какие изменения скрываются под лейкоплакической бляшкой.
Результаты кольпоскопии
Во время расширенной кольпоскопии обнаружили обширный участок лейкоплакии шейки матки с переходом на заднюю стенку влагалища. Напомню, что лейкоплакия видна ещё до нанесения диагностических растворов.
Проба Шиллера с раствором Люголя помогает уточнить границы йоднегативных участков, однако сама по себе не позволяет отличить доброкачественное ороговение от дисплазии.
После обработки уксусной кислотой у Лизы выявили участки изменённого эпителия с мозаичным рисунком — так называемую картину «булыжной мостовой». Подобный рисунок связан с особенностями расположения эпителиальных участков и окружающей их сосудистой сети.
Мозаика может встречаться при различных поражениях шейки матки. Её значение определяется выраженностью изменений и совокупностью кольпоскопических признаков.
Поэтому обнаруженная картина стала основанием для дальнейшего обследования.
Что показала биопсия?
Лиза хорошо перенесла процедуру. Уже на следующий день её выписали из стационара. Чувствовала себя девушка прекрасно!
Через десять дней пришёл результат гистологического исследования. В первоначальном заключении было указано: лёгкая и умеренная дисплазия — CIN I–II.
Патологии цервикального канала не выявили. Здесь необходимо пояснить важный момент.
В современной практике CIN1 и CIN2 относятся к разным категориям поражений и могут требовать различной тактики.
- CIN1 соответствует плоскоклеточному интраэпителиальному поражению низкой степени (LSIL). Такие изменения часто регрессируют самостоятельно.
- CIN2 относится к поражениям высокой степени (HSIL), хотя в отдельных случаях также может регрессировать.
При заключении CIN I–II важно уточнить, были ли обнаружены участки различной степени поражения или патоморфолог не смог однозначно определить его категорию.
При необходимости проводится пересмотр гистологических препаратов, иногда с дополнительным иммуногистохимическим исследованием p16.
Если патологический участок распространяется на влагалище, необходимо отдельно оценить и эту область. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения влагалища обозначают термином VaIN.
Таким образом, результаты обследования Лизы требовали индивидуального выбора тактики с учётом характера и распространённости поражения, ВПЧ-статуса и её репродуктивных планов.
Лечение лейкоплакии и CIN перед ЭКО
Для Лизы вопрос лечения был особенно важен. С одной стороны, девушка хотела как можно быстрее приступить к программе ЭКО. С другой — нельзя было игнорировать выявленные изменения шейки матки.
Как же правильно поступить?
Прежде всего необходимо понимать, что лечению подлежит установленное заболевание, а не сам белый цвет эпителия. При доброкачественном гиперкератозе без дисплазии возможно наблюдение.
При CIN1 также преимущественно выбирают наблюдательную тактику, учитывая высокую вероятность самостоятельной регрессии.
При подтверждённой CIN2 решение зависит от характеристик поражения и репродуктивных планов женщины. В отдельных клинических ситуациях допустимо наблюдение при соблюдении строгих критериев безопасности.
При CIN3 вне беременности рекомендуется лечение.
Какое лечение провели Лизе?
В нашей истории использовали радиоволновое лечение аппаратом «Сургитрон». Однако важно разграничивать два принципиально разных вида вмешательств, которые могут выполняться с помощью радиоволновых технологий.
- Эксцизия — удаление патологически изменённого участка с сохранением ткани для последующего гистологического исследования.
- Деструкция — разрушение изменённой ткани, при котором полноценный материал для последующей гистологической оценки не получают.
При подтверждённых поражениях высокой степени в большинстве соответствующих клинических ситуаций предпочтение отдают эксцизионному лечению.
Оно позволяет не только удалить патологический участок, но и уточнить окончательный диагноз, оценить глубину поражения и состояние краёв удалённой ткани.
При обширном поражении, особенно если изменения распространяются на влагалище, необходимо убедиться, что полностью оценены все подозрительные участки и исключён инвазивный процесс.
В сохранившемся описании истории Лизы не уточнено, была ли выполнена эксцизия или деструкция. Поэтому по одному названию аппарата судить об объёме операции невозможно.
Почему важно сохранить шейку матки?
При подготовке к беременности необходимо учитывать не только эффективность лечения, но и возможное влияние вмешательства на последующее вынашивание.
Обширные и повторные эксцизионные операции на шейке матки могут повышать риск преждевременных родов.
Поэтому объём хирургического лечения должен быть достаточным для устранения патологического процесса, но не чрезмерным.
Вместе с тем опасения за будущую беременность не должны приводить к отказу от необходимого лечения подтверждённого предракового заболевания.
Можно ли возвращаться к ЭКО после лечения?
Через месяц после радиоволнового вмешательства Лиза пришла на контрольный осмотр. Эпителий шейки матки и влагалища выглядел нормально. Девушка была счастлива! На обследование и лечение она потратила два драгоценных месяца, но наконец могла вернуться к реализации своей мечты о материнстве.
Однако я объяснила Лизе, что нормальная картина при осмотре ещё не означает полного исчезновения ВПЧ и исключения риска повторного развития дисплазии.
После лечения CIN2–3 необходимо длительное наблюдение. В частности, рекомендации ASCCP предусматривают ВПЧ-ориентированный контроль через 6 месяцев после лечения, последующие исследования и длительное наблюдение в течение как минимум 25 лет после поражения высокой степени.
Планирование беременности после лечения возможно при условии завершения необходимого обследования, адекватного заживления шейки матки и определения дальнейшей тактики наблюдения.
При этом начинать программу ЭКО не всегда нужно откладывать до получения отрицательного ВПЧ-теста. Решение принимается индивидуально, с учётом окончательного гистологического диагноза и риска сохраняющегося заболевания.
Беременность после лечения CIN: что важно знать будущей маме?
Вернёмся к нашей героине. Лиза вернулась в программу ЭКО. Стимуляция прошла замечательно: несмотря на низкий АМГ, удалось получить девять яйцеклеток!
Счастливое завершение истории Лизы
После оплодотворения удалось получить пять эмбрионов. Два из них перенесли в полость матки, а оставшиеся три криоконсервировали для возможного использования в будущем.
Важно отметить, что сегодня при благоприятном репродуктивном прогнозе нередко предпочтение отдают переносу одного эмбриона. Это позволяет уменьшить риск многоплодной беременности и связанных с ней акушерских осложнений.
Однако в истории Лизы был выполнен перенос двух эмбрионов.
И вот долгожданная беременность наступила!
Сейчас Лиза находится на 20-й неделе беременности. Она счастлива и по-прежнему уверена, что вся жизнь ещё впереди. Более того, на двух детях девушка останавливаться не собирается!
Но для меня как для акушера-гинеколога эта история стала ещё одним напоминанием о том, насколько важно своевременно оценивать репродуктивное здоровье женщины и состояние шейки матки.
Как наблюдать шейку матки во время беременности после лечения CIN?
Перенесённая дисплазия шейки матки сама по себе не является противопоказанием к беременности и не означает, что женщина обязательно столкнётся с акушерскими осложнениями.
Однако особенности наблюдения зависят от нескольких факторов:
- степени ранее выявленной CIN;
- характера и объёма проведённого лечения;
- результатов последнего гистологического исследования;
- наличия ВПЧ высокого канцерогенного риска;
- состояния шейки матки во время беременности.
Особое значение имеет метод хирургического вмешательства.
Если женщине проводили обширную или повторную эксцизию шейки матки, риск преждевременных родов может повышаться. Это связано с возможным уменьшением объёма цервикальной ткани после операции.
Поэтому при ведении беременности необходимо учитывать сведения о ранее проведённых вмешательствах и оценивать необходимость трансвагинального измерения длины шейки матки.
При этом не каждой женщине после лечения CIN требуется наложение швов на шейку матки или установка акушерского пессария. Решение принимается по акушерским показаниям.
Что делать, если во время беременности вновь обнаружены изменения шейки матки?
Главная задача обследования беременной — исключить инвазивный рак. Кольпоскопия во время беременности разрешена. При наличии подозрительных изменений может быть выполнена прицельная биопсия.
Однако эндоцервикальное выскабливание при беременности противопоказано.
Если выявлена CIN2–3, но признаков инвазивного рака нет, хирургическое лечение обычно откладывают до послеродового периода.
Женщина продолжает наблюдаться у акушера-гинеколога с необходимой кольпоскопической и лабораторной оценкой.
Согласно рекомендациям ASCCP, при подтверждённой CIN2–3 кольпоскопический контроль во время беременности может проводиться с интервалами 12–24 недели. Конкретная частота обследований зависит от клинической ситуации.
После родов кольпоскопию рекомендуется выполнять не ранее чем через четыре недели.
О заболеваниях шейки матки во время беременности читайте в статье:
Нужно ли продолжать наблюдение после родов?
Обязательно!
Даже если после лечения шейка матки выглядит совершенно нормально, это не означает, что риск повторного возникновения ВПЧ-ассоциированных изменений полностью исчез.
После лечения CIN2–3 необходимо длительное наблюдение с использованием ВПЧ-тестирования и других исследований по показаниям.
Беременность и роды не отменяют необходимость такого контроля.
Я объяснила это и Лизе. Девушка прекрасно понимает, что рождение малыша — не повод забывать о собственном здоровье.
История Лизы закончилась счастливо, но её главный урок заключается не в том, что любую лейкоплакию необходимо срочно удалять перед беременностью.
Напротив, при обнаружении изменений шейки матки важно своевременно установить точный диагноз, выбрать обоснованную тактику и сохранить репродуктивные возможности женщины.
Ведь забота о здоровье будущей мамочки начинается задолго до появления малыша на свет!
Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.
Будьте счастливы и здоровы!
Подготовиться к зачатию и адаптироваться к беременности помогут медитации. Диск для будущих мамочек можно скачать здесь:
Подготовиться к зачатию и освоить даосские практики можно во время дистанционного он-лайн курса. Смотрите занятия в записи:
Подробную информацию о подготовке к зачатию и течению беременности также можно получить из моих книг:
Статья подготовлена для ева.ру
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
Подписаться на e-mail рассылку
а что с впч и дисплазией?) как она от них избавилась?
Здравствуйте! ВПЧ не лечится, этот вирус навсегда остается в организме. А дисплазия была устранена вместе с лейкоплакией путем радиоволновой хирургии.