Монохориальная двойня

Что такое хориальность?

В настоящее время установлено, что на исход многоплодной беременности влияет, в первую очередь, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так называемый монохориальный (МХ) тип плацентации, при котором имеется одна плацента на двоих (однояйцевая двойня).

Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, если на 4-8 день после оплодотворения одна бластоциста (зародыш) делится на две. Однояйцевые близнецы в этом случае будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.

Монохориальная двойня: задержка роста плода

Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы страдают, один из них или даже все могут погибнуть. Это возможно на любом сроке. В I-м триместре гибель одного из плодов чаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.

Безусловно, двум плодам в матке тесно. Поэтому один может отставать в развитии от своего близнеца. При разнице между ожидаемыми массами плодов более 20%, устанавливается диагноз разный (дискордантный) рост плодов. Данный механизм считается приспособительным, так как уменьшение массы одного плода позволяет как можно дольше пролонгировать беременность. Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению их суммарного объема и массы и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве. То есть один близнец выживает за счет другого.

К сожаление, не существует методов консервативного лечения задержки роста одного плода из двойни. В случае ухудшения состояния одного из плодов проводится досрочное родоразрешение. Предпочтение отдают операции кесарево сечение.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Как мы уже сказали, при МХ двойне имеется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с другом (анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В результате один плод отдает кровь (донор), другой – принимает (реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).

При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия (недостаток кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих достаточно часто отмечается синдром задержки роста (СЗР) плода/плодов.

СФФГ и СЗР  являются основными причинами поздней внутриутробной гибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной (две плаценты). После гибели одного из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества (цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности.

В настоящее время основным методом лечения СФФГ при МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов (анастомозов) между плодами, из-за которых страдают оба малыша. Вмешательство проводится после ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, перегородки между плодами и места прикрепления пуповин.

Специальный инструмент (фетоскоп) вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов между плодами выполняют лазером. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного лечения СФФГ у половины пациенток на свет появляются оба или один здоровый ребенок.

Синдром обратной артериальной перфузии

Среди редких осложнений монохориальной многоплодной беременности особое место занимает синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), или TRAP-sequence (twin reversed arterial perfusion).

СОАП возникает при наличии очень выраженных анастомозов в плаценте. При СОАП имеется нормальный плод и аномальный (акардиус). К последнему по анастомозам притекает кровь от нормального плода. СОАП похож на СФФГ, но ситуация более критическая.

Разница в кровяном давлении может привести к значительному сбросу крови от здорового плода к пораженному.

У акардиуса часто развиваются водянка и многоводие. Отечный акардиус может значительно превышать по массе плод-донор. Единственная возможность спасти жизнь плоду-донору — это разобщение связи с акардиусом. С этой целью проводится лазерная коагуляция сосудов. Без лечения смертность плодов достигает 55%

Синдромом анемии-полицитемии

Другим специфическим осложнением, возникающим у 10-15% монохориальных близнецов, считается синдромом анемии-полицитемии (САП, англ. TAPS [twin anemia-polycythemia sequence]). САП развивается из-за наличия сосудистых соединений в плаценте очень малого калибра (<1 мм). При этом  у близнеца-донора возникает дефицит эритроцитов (анемия), у реципиента – их избыток (полицитемии).

САП сложнее выявить, чем СФФГ и СОАП. Диагноз САП устанавливается при допплерометрии. При лечении САП применяется внутриутробное переливане крови плоду (ВПК) и лазерная абляционная терапия. За последние 25 лет показатели выживаемости после фетоскопической лазерной операции при САП выросли до 70%. Также при САП возможна выжидательная тактика.

У детей после перенесенного внутриутробно  САП возможны Нарушения развития центральной нервной системы, снижение умственного развития, двусторонняя глухота (чаще встречаются у доноров)

Роды у монохориальных близнецов

Монохориальные близнецы рождаются преждевременно в 10 раз чаще, чем дети при одноплодной беременности. Согласно клиническими рекомендациями Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK, NICE) с целью улучшения исходов и повышения выживаемости близнецов при монохориальной беременности рекомендуется проводить роды с 36 недели.