Во время беременности шейка матки заметно меняется под влиянием гормонов. Усиливается ее кровоснабжение, увеличивается количество железистой ткани, может становиться более выраженной эктопия, появляются децидуальные изменения. Многие из этих состояний являются физиологическими и не требуют лечения.
Однако беременность не исключает возможность ВПЧ-инфекции, предраковых изменений и, значительно реже, рака шейки матки. Поэтому основная задача обследования — не принять нормальные изменения беременности за патологию и одновременно не пропустить клинически значимое поражение.
При необходимости во время беременности можно проводить цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование, кольпоскопию и прицельную биопсию. Тактика зависит не от самого факта беременности, а от результатов предыдущего скрининга, цитологии, ВПЧ-теста, кольпоскопической картины и индивидуального риска CIN3+.
Цитологическое обследование во время беременности
Беременность сама по себе не требует проведения ПАП-теста чаще обычного. Если женщине подошел срок цервикального скрининга или ранее были выявлены изменения шейки матки, цитологическое исследование можно безопасно выполнить и во время беременности.
В зависимости от возраста, анамнеза и принятой программы скрининга одновременно может использоваться тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска.
Важно различать цитологический и гистологический диагнозы. По результатам ПАП-теста описывают такие изменения, как ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC и другие. Диагнозы CIN1, CIN2 и CIN3 устанавливаются не по цитологии, а при гистологическом исследовании ткани, полученной при биопсии или эксцизии.
Беременность действительно может несколько затруднять интерпретацию цитологических мазков. Гормональная перестройка, децидуальные и метапластические изменения иногда создают необычную клеточную картину. Однако это не означает, что патологический ПАП-тест следует автоматически объяснять «воспалением», проводить санацию влагалища и лишь после этого повторять исследование.
При выявлении патологической цитологии дальнейшая тактика определяется степенью риска. В ряде случаев достаточно наблюдения, а при более значимых изменениях требуется кольпоскопия.
Кольпоскопия при беременности
Кольпоскопия — метод детального осмотра шейки матки под увеличением. После нанесения раствора уксусной кислоты врач оценивает поверхность эпителия, зону трансформации, сосудистый рисунок и выявляет участки, которые могут требовать биопсии.
Кольпоскопия во время беременности допустима и безопасна.
При этом интерпретировать ее результаты бывает сложнее, чем у небеременной женщины. Усиление кровоснабжения, эктопия, увеличение желез, незрелая плоскоклеточная метаплазия и децидуальные изменения могут делать картину необычной и иногда имитировать патологическое поражение.
Уксусная кислота сама по себе не вызывает и не «активирует» дисплазию. Она лишь временно изменяет внешний вид эпителия и помогает увидеть ацетобелые участки.
Поэтому кольпоскопию беременной, особенно при HSIL, ASC-H, AGC или подозрительной визуальной картине, желательно проводить у специалиста, имеющего опыт обследования беременных.
Главная задача кольпоскопии в этот период — оценить вероятность тяжелого поражения и прежде всего исключить признаки инвазивного рака.
Биопсия шейки матки во время беременности
Если при кольпоскопии обнаруживается подозрительный участок, врач может выполнить прицельную биопсию — взять небольшой фрагмент ткани для гистологического исследования.
Беременность не является абсолютным противопоказанием к биопсии шейки матки. При наличии клинических показаний процедура может быть выполнена и считается достаточно безопасной.
Не следует, однако, брать биопсию «на всякий случай» при любой эктопии или изменении шейки. Необходимость исследования определяется кольпоскопической картиной и риском CIN2+, CIN3+ или инвазивного процесса.
Во время беременности шейка матки лучше кровоснабжается, поэтому после биопсии кровоточивость может быть несколько более выраженной. Именно поэтому процедуру желательно выполнять специалисту, знакомому с особенностями беременной шейки матки.
Принципиально важно: эндоцервикальный кюретаж — выскабливание цервикального канала — во время беременности противопоказан.
Если по результатам биопсии выявлены CIN2 или CIN3 без признаков инвазии, это обычно не является основанием для хирургического лечения во время беременности.
Петлевая электроэксцизия и конизация во время беременности
Петлевая электроэксцизия и конизация позволяют удалить более значительный участок шейки матки и получить материал для полноценного гистологического исследования.
Но во время беременности такие вмешательства не выполняют для обычного лечения CIN2 или CIN3.
Причина понятна: эксцизионные вмешательства связаны с большей вероятностью кровотечения и акушерских осложнений, тогда как вероятность быстрого прогрессирования CIN в инвазивный рак в течение беременности невелика.
Поэтому выявление HSIL/CIN2–3 обычно является основанием для динамического наблюдения, а не для немедленного удаления поражения.
Диагностическая эксцизия во время беременности рассматривается только при подозрении на инвазивный рак, когда получить достоверный ответ менее травматичными методами невозможно.
Решение о таком вмешательстве принимают индивидуально совместно с опытным акушером-гинекологом и гинекологом-онкологом.
Алгоритм ведения беременных при заболеваниях шейки матки
Тактика зависит от конкретного результата обследования.
При измененной цитологии и/или положительном ВПЧ-тесте сначала оценивается индивидуальный риск значимого поражения. При наличии показаний выполняется кольпоскопия.
Если кольпоскопическая картина подозрительна, проводится прицельная биопсия.
При подтверждении CIN1 во многих случаях возможно консервативное наблюдение.
Если во время беременности диагностированы HSIL/CIN2 или CIN3, но признаков инвазивного рака нет, лечение обычно откладывают до послеродового периода. Беременную наблюдают с помощью кольпоскопии и соответствующего возрасту тестирования примерно каждые 12–24 недели. Интервал выбирают индивидуально с учетом срока беременности, выраженности изменений и возможности дальнейшего наблюдения.
Повторная биопсия необходима, если участок становится более подозрительным или появляются признаки возможной инвазии.
При аденокарциноме in situ (AIS) необходима консультация специалиста по патологии шейки матки, предпочтительно гинеколога-онколога.
Если возникает подозрение на инвазивный рак, пациентку направляют к гинекологу-онкологу. Дальнейшая тактика зависит от стадии заболевания, срока беременности и желания женщины сохранить беременность.
Важно помнить: CIN2 и CIN3 — это поражения высокой степени, но не инвазивный рак. При CIN3 атипичные клетки могут занимать практически всю толщину эпителия, однако инвазии в подлежащую строму еще нет.
После родов обследование необходимо завершить. Кольпоскопию рекомендуется проводить не ранее чем через 4 недели после родов, когда шейка матки частично восстановится после беременности и родоразрешения.
Таким образом, современный подход при беременности можно представить просто:
измененная цитология / ВПЧ → оценка риска → кольпоскопия → при необходимости прицельная биопсия → наблюдение CIN2–3 во время беременности → окончательная оценка и лечение после родов.
Основная задача врача во время беременности — не лечить каждое изменение шейки матки, а своевременно исключить инвазивный процесс и избежать ненужных вмешательств.
Счастливой беременности!
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
