Поздняя беременность

Рождение ребёнка после 35–40 лет сегодня уже не редкость. Женщины позже создают семьи, получают образование, строят карьеру и нередко приходят к материнству тогда, когда чувствуют себя к нему действительно готовыми. Современная медицина значительно расширила репродуктивные возможности. ЭКО, криоконсервация ооцитов и эмбрионов, донорские программы и генетическое тестирование позволяют помочь многим женщинам, которым раньше было значительно труднее стать мамами. Но биологию репродуктивного старения полностью отменить невозможно.

С возрастом постепенно уменьшается количество фолликулов в яичниках и, что особенно важно, изменяется качество ооцитов. Поэтому после 35 лет вероятность беременности начинает снижаться заметнее, а после 40 лет этот процесс становится более выраженным. Одновременно возрастает риск некоторых осложнений беременности. Это не значит, что после 40 лет поздно рожать или что беременность обязательно будет сложной. Многие женщины этого возраста благополучно беременеют и рожают здоровых детей. Главное — реалистично оценивать репродуктивные возможности, не откладывать обследование при возникновении трудностей и внимательно наблюдать уже наступившую беременность.

Позднее материнство: почему после 35–40 лет сложнее забеременеть?

Женщина рождается с определённым запасом фолликулов в яичниках. С возрастом их количество постепенно уменьшается. Причём основной запас теряется не потому, что каждый месяц расходуется по одной яйцеклетке. Большинство фолликулов на протяжении жизни подвергаются естественной атрезии — обратному развитию. Поэтому к 35–40 годам количество доступных ооцитов становится значительно меньше, чем в молодом возрасте. Но количество — только часть проблемы. С возрастом увеличивается доля ооцитов с хромосомными нарушениями. Именно поэтому одновременно:

снижается вероятность естественного зачатия;
уменьшается эффективность ЭКО с собственными ооцитами;
возрастает риск отсутствия развития эмбриона;
повышается вероятность раннего выкидыша;
увеличивается риск хромосомных аномалий эмбриона.

Возраст 35 лет не является своеобразной «границей», после которой всё резко меняется. Фертильность снижается постепенно, просто после 35 лет этот процесс становится заметнее, а после 40 — значительно выраженнее. Очень важно учитывать и индивидуальные различия. У одной женщины в 40 лет ещё сохраняется достаточно хороший овариальный резерв, у другой он может быть значительно снижен уже в 35. На репродуктивную функцию также влияют:

операции на яичниках;
эндометриоз;
химио- и лучевая терапия;
курение;
некоторые генетические и аутоиммунные заболевания.

Поэтому возраст — важнейший, но не единственный фактор репродуктивного прогноза. И ещё один принципиальный момент: нормальный менструальный цикл не гарантирует высокого овариального резерва. Регулярные овуляции могут сохраняться даже при уже заметном уменьшении количества фолликулов.

Позднее материнство: АМГ и овариальный резерв

Антимюллеров гормон, или АМГ, вырабатывается клетками небольших растущих фолликулов в яичниках. Чем больше таких фолликулов, тем, как правило, выше уровень АМГ. Поэтому этот анализ действительно помогает оценивать количественный овариальный резерв.

Особенно полезен АМГ в программах ЭКО: он позволяет врачу предположить, насколько активно яичники ответят на гормональную стимуляцию и сколько ооцитов потенциально удастся получить. Но возможности анализа часто переоценивают.

Чего АМГ не показывает?

АМГ не определяет качество яйцеклеток. Он не может точно сказать:

забеременеет ли женщина самостоятельно;
через сколько месяцев наступит беременность;
является ли женщина бесплодной;
какого качества будут её эмбрионы;
когда именно наступит менопауза.

Поэтому низкий АМГ не равен бесплодию. Женщина с низким уровнем АМГ может самостоятельно забеременеть, если у неё происходят овуляции, проходимы маточные трубы и отсутствуют другие причины бесплодия.

И наоборот, высокий или нормальный АМГ не означает, что беременность можно без последствий откладывать на многие годы. Особенно важно помнить: возраст женщины намного лучше отражает качество ооцитов, чем АМГ.

Нет и единого универсального значения АМГ, которое можно было бы назвать «нормой для всех». Результат зависит от возраста, лабораторной методики и конкретной клинической ситуации. Поэтому оценивать АМГ правильно только вместе с:

возрастом;
ультразвуковым подсчётом антральных фолликулов;
репродуктивным анамнезом;
данными о менструальном цикле;
результатами предыдущих стимуляций, если они проводились.

АМГ — полезный инструмент, но не «таймер материнства» и не тест на способность забеременеть.

Позднее материнство: когда обращаться к репродуктологу ?

В молодом возрасте обследование по поводу бесплодия обычно начинают после определённого периода регулярной половой жизни без контрацепции. После 40 лет ждать долго не стоит. Если беременность желанна, целесообразно обратиться к акушеру-гинекологу или репродуктологу уже на этапе планирования беременности либо вскоре после начала безуспешных попыток. Это связано не с тем, что после 40 лет естественная беременность невозможна, а с тем, что время приобретает особенно большое значение. Обследование обычно включает оценку:

овуляции;
овариального резерва;
состояния матки;
проходимости маточных труб;
спермограммы партнёра;
других возможных причин бесплодия.

После этого выбирают тактику. Иногда беременность вполне может наступить самостоятельно. В других случаях целесообразно достаточно быстро переходить к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Что может дать ЭКО?

При экстракорпоральном оплодотвореним (ЭКО) получают несколько ооцитов в одном лечебном цикле, оплодотворяют их и наблюдают за развитием эмбрионов. Это позволяет выбрать эмбрион или эмбрионы с наилучшим потенциалом для переноса и не тратить месяцы на последовательные самостоятельные циклы.

Однако важно понимать: ЭКО не омолаживает яйцеклетки и не устраняет их возрастные изменения. Если женщине 42 года, полученные ооциты сохраняют биологические характеристики 42-летнего возраста.

Поэтому с возрастом снижается эффективность ЭКО с собственными яйцеклетками и увеличивается вероятность того, что для получения пригодного эмбриона потребуется несколько попыток. На результат влияют:

возраст женщины;
овариальный резерв;
количество полученных ооцитов;
качество эмбрионов;
состояние эндометрия;
мужской фактор;
сопутствующие заболевания.

Если женщина заранее планирует отложить материнство, возможность криоконсервации ооцитов лучше обсуждать до выраженного возрастного снижения их качества, а не ждать 40–45 лет. Криоконсервация может сохранить дополнительные репродуктивные возможности, но не гарантирует будущую беременность.

Позднее материнство: донорские ооциты и ПГТ

Когда обсуждают донорские ооциты?

Универсального возраста, после которого женщине обязательно нужно переходить на донорские яйцеклетки, не существует. Это не происходит автоматически ни в 38, ни в 40, ни в 42 года. Решение принимают индивидуально. Донорские ооциты могут обсуждаться при:

выраженном снижении овариального резерва;
отсутствии собственных ооцитов;
неоднократном получении эмбрионов низкого качества;
повторных безуспешных программах ЭКО;
преждевременной недостаточности яичников;
высоком риске передачи некоторых генетических заболеваний;
крайне низкой прогнозируемой эффективности использования собственных ооцитов.

Главное преимущество донорской программы заключается в том, что качество ооцита в первую очередь определяется возрастом донора, а не женщины, которая будет вынашивать беременность. Но возраст и здоровье будущей мамы всё равно имеют большое значение для безопасности беременности.

Что такое ПГТ?

Преимплантационное генетическое тестирование проводят во время программы ЭКО после получения эмбрионов. Существуют разные варианты исследования.

ПГТ-А позволяет оценить число хромосом в исследуемых клетках эмбриона.
ПГТ-М применяется при риске конкретного моногенного заболевания.
ПГТ-СП используется при определённых структурных перестройках хромосом у родителей.

Особенно много вопросов возникает вокруг ПГТ-А у женщин старшего репродуктивного возраста. С возрастом доля анеуплоидных эмбрионов действительно увеличивается, поэтому в некоторых ситуациях ПГТ-А может помочь выбрать для переноса эмбрион без выявленной анеуплоидии.

Но ПГТ-А не является обязательным анализом для каждой женщины после 40 лет. Его целесообразность зависит от количества полученных бластоцист, возраста, репродуктивного анамнеза, предыдущих попыток ЭКО и других факторов.

Кроме того, ПГТ не способно проверить эмбрион «на все генетические заболевания» и не гарантирует рождения абсолютно здорового ребёнка. Поэтому правильнее говорить не о выборе «генетически здорового эмбриона», а об эмбрионе без выявленной в рамках конкретного теста хромосомной или генетической аномалии. Даже после ПГТ во время беременности сохраняется необходимость обычного пренатального наблюдения и обсуждения методов скрининга и диагностики.

Беременность после 40 лет: риски, наблюдение и роды

Беременность после 40 лет нередко протекает совершенно благополучно.

Но с возрастом действительно возрастает вероятность некоторых осложнений, поэтому такую беременность наблюдают более внимательно.

Чаще встречаются:

самопроизвольные выкидыши;
хромосомные аномалии эмбриона;
гестационный сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
преэклампсия;
преждевременные роды;
нарушения роста плода;
кесарево сечение;
мертворождение.

Важно помнить: увеличение риска не означает, что осложнение обязательно возникнет.

Очень многое зависит от исходного здоровья женщины.

Перед беременностью и во время неё особенно важно контролировать:

артериальное давление;
массу тела;
уровень глюкозы;
заболевания щитовидной железы;
сердечно-сосудистые заболевания;
принимаемые препараты.

Пренатальная диагностика

Всем беременным сегодня должны быть доступны современные варианты скрининга хромосомных аномалий независимо от возраста.

После консультации женщина может выбрать подходящий вариант обследования, включая НИПТ и, при наличии показаний или личного выбора, диагностические исследования — биопсию хориона или амниоцентез.

Профилактика преэклампсии

Возраст старше 35 лет относится к факторам, повышающим риск преэклампсии.

Но ацетилсалициловая кислота не назначается автоматически всем женщинам после 35–40 лет.

Врач оценивает совокупность факторов риска и при наличии показаний рекомендует профилактику низкими дозами препарата.

Наблюдение в III триместре

После 40 лет особое внимание уделяется росту плода и его состоянию в поздние сроки беременности.

В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться дополнительные УЗИ и антенатальное наблюдение.

Когда рожать?

При неосложнённой беременности у женщины 40 лет и старше вопрос о родоразрешении обычно обсуждается примерно к 39-й неделе, поскольку после этого срока возрастает риск неблагоприятных перинатальных исходов.

Но конкретная дата всегда зависит от состояния женщины, ребёнка и акушерской ситуации.

И самое главное:

возраст сам по себе не является показанием к кесареву сечению.

Если плод расположен правильно, размеры таза и ребёнка позволяют провести роды через естественные родовые пути и отсутствуют другие акушерские противопоказания, женщина старше 40 лет может рожать самостоятельно.

Поздняя беременность требует не страха, а грамотной подготовки и наблюдения.

Современная медицина помогает существенно снизить многие риски, но лучшая тактика всегда строится индивидуально — с учётом возраста, репродуктивного анамнеза и общего состояния здоровья женщины.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.