Преэклампсия: тактика ведения

Преэклампсия: кто в группе риска?

Преэклампсия может возникнуть у любой беременной женщины, даже если до беременности она была совершенно здорова. Однако существуют состояния, при которых вероятность её развития значительно выше. К основным факторам риска относятся:

• преэклампсия, особенно ранняя или тяжёлая, в предыдущей беременности;
• хроническая артериальная гипертензия;
• хронические заболевания почек;
• сахарный диабет;
• антифосфолипидный синдром;
• системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка;
• ожирение;
• многоплодная беременность;
• беременность, наступившая после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Риск также несколько выше при первой беременности, старшем репродуктивном возрасте и наличии преэклампсии у близких родственниц. Очень важно оценить эти факторы ещё при первом обращении женщины по поводу беременности.

У пациенток высокого риска врач может рекомендовать дополнительное наблюдение: домашний контроль артериального давления, более тщательную оценку состояния плаценты и роста малыша, а также медикаментозную профилактику.

В I триместре при наличии соответствующих возможностей риск ранней преэклампсии можно оценивать комплексно — с учётом анамнеза, среднего артериального давления, допплерометрии маточных артерий и уровня плацентарного фактора роста PlGF.

Однако ни один анализ или ультразвуковой показатель сам по себе не может абсолютно точно предсказать, возникнет преэклампсия или нет. Поэтому даже при низком исходном риске каждой будущей маме необходимо регулярно измерять артериальное давление и посещать акушера-гинеколога.

sFlt-1/PlGF: что показывает анализ?

При преэклампсии нарушается баланс веществ, регулирующих образование и нормальную работу сосудов плаценты.

Одним из важных антиангиогенных факторов является sFlt-1 — растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1. При преэклампсии её концентрация увеличивается.

Одновременно снижается активность PlGF — плацентарного фактора роста, необходимого для нормального формирования сосудистой сети плаценты.

Поэтому при подозрении на преэклампсию может определяться соотношение:

sFlt-1 / PlGF.

Чем выраженнее ангиогенный дисбаланс, тем выше этот показатель.

Но интерпретировать его как простой анализ по принципу «выше 38 — значит преэклампсия» неправильно.

Для одной из наиболее распространённых лабораторных систем используются следующие ориентиры:

• sFlt-1/PlGF <38 — позволяет с высокой вероятностью исключить развитие преэклампсии в ближайшие 7 дней;
• sFlt-1/PlGF >85 до 34 недель — свидетельствует о высокой вероятности преэклампсии;
• sFlt-1/PlGF >110 после 34 недель — также указывает на высокую вероятность заболевания.

При промежуточных результатах женщине требуется динамическое наблюдение и оценка всей клинической ситуации.

Важно: эти пороговые значения не являются универсальными. Они зависят от метода исследования и используемой лабораторной системы.

Поэтому соотношение sFlt-1/PlGF оценивается только врачом вместе с:

• артериальным давлением;
• клиническими симптомами;
• количеством тромбоцитов;
• показателями функции печени и почек;
• протеинурией;
• результатами УЗИ и допплерометрии;
• состоянием малыша.

То есть анализ sFlt-1/PlGF помогает врачу подтвердить или исключить вероятность преэклампсии, но не заменяет полноценное обследование беременной.

Тактика ведения беременной с преэклампсией

Тактика зависит от тяжести преэклампсии, срока беременности и состояния мамы и малыша. Сегодня выделяют умеренную и тяжёлую преэклампсию.

Умеренная преэклампсия

После выявления заболевания женщине необходимо обследование в акушерском стационаре, чтобы уточнить степень тяжести и убедиться, что отсутствуют признаки поражения органов и ухудшения состояния малыша. Оценивают:

• артериальное давление;
• общий анализ крови и количество тромбоцитов;
• функцию печени;
• функцию почек;
• протеинурию;
• состояние плода по данным УЗИ;
• маточно-плацентарный и плодовый кровоток;
• КТГ — по показаниям.

Если состояние стабильно, давление контролируется, лабораторные показатели не ухудшаются и малыш чувствует себя хорошо, в отдельных случаях дальнейшее наблюдение возможно амбулаторно под строгим контролем врача.

При повышенном давлении назначается антигипертензивная терапия. При умеренной преэклампсии магния сульфат рутинно не назначается, поскольку он не предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.

Если состояние мамы и ребёнка остаётся стабильным, беременность стараются безопасно пролонгировать. При преэклампсии в сроке 37 недель и более родоразрешение является предпочтительной тактикой.

Тяжёлая преэклампсия

Тяжёлая преэклампсия требует обязательной госпитализации, как правило, в стационар высокого уровня с возможностью интенсивной терапии и оказания помощи недоношенному ребёнку. Особенно опасны:

• АД 160/110 мм рт. ст. и выше;
• выраженная головная боль;
• нарушения зрения;
• боли в эпигастрии или правом подреберье;
• снижение тромбоцитов;
• значительное нарушение функции печени или почек;
• одышка и отёк лёгких;
• судороги;
• ухудшение состояния плода.

При тяжёлой преэклампсии проводится антигипертензивная терапия. Для профилактики экламптических судорог препаратом первой линии является магния сульфат. При необходимости инфузионная терапия проводится очень осторожно: избыточное введение жидкости может привести к отёку лёгких.

Если предполагаются преждевременные роды в соответствующем сроке беременности, проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома плода кортикостероидами. Но при экстренных показаниях со стороны женщины или ребёнка родоразрешение ради завершения курса откладывать нельзя.

При тяжёлой преэклампсии после первоначальной стабилизации состояния матери принимается решение о своевременном родоразрешении, как правило, в течение ближайших 6–24 часов. При прогрессировании заболевания или ухудшении состояния малыша — экстренно.

При этом диагноз преэклампсия не означает обязательного родоразрешения путем кесарева сечения. Если акушерская ситуация позволяет быстро и безопасно завершить роды через естественные родовые пути, это возможно. Способ родоразрешения выбирают индивидуально. Главная цель врачей — выбрать момент, когда дальнейшее продолжение беременности становится опаснее для мамы или ребёнка, чем рождение малыша.

Профилактика преэклампсии

Полностью гарантировать предотвращение преэклампсии невозможно. Но у женщин высокого риска вероятность заболевания и особенно его ранних тяжёлых форм можно уменьшить.

Ацетилсалициловая кислота

Беременным группы высокого риска преэклампсии российские клинические рекомендации предусматривают назначение ацетилсалициловой кислоты 150 мг в сутки с 12 до 36 недель беременности. Особенно важно начать профилактику своевременно — желательно до 16 недель.

В современных рекомендациях отмечаются преимущества приёма препарата вечером, перед сном. Но самостоятельно начинать принимать аспирин во время беременности нельзя. Решение принимает врач после оценки индивидуального риска и противопоказаний.

Кальций

Если женщина относится к группе высокого риска преэклампсии и получает с пищей менее 600 мг кальция в сутки, может быть рекомендован дополнительный приём кальция в дозе около 1 г в сутки. Если питание обеспечивает достаточное количество кальция, назначать его всем беременным только ради профилактики преэклампсии необходимости нет.

Контроль артериального давления

Женщинам высокого риска полезно регулярно измерять давление дома на протяжении всей беременности. Результаты лучше записывать и показывать врачу.

При впервые возникшем повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше необходимо сообщить об этом акушеру-гинекологу. При АД 160/110 мм рт. ст. и выше требуется срочная медицинская оценка.

Образ жизни

Полезны обычная посильная физическая активность, полноценное питание и контроль прибавки массы тела. А вот постельный режим специально для профилактики преэклампсии не рекомендуется.

Не следует также резко ограничивать употребление соли или жидкости. Не доказана эффективность профилактического назначения:

• магния сульфата;
• диуретиков;
• низкомолекулярных гепаринов женщинам без специальных показаний;
• витаминов C и E;
• рыбьего жира;
• препаратов «для улучшения маточно-плацентарного кровотока».

НМГ могут быть необходимы при других заболеваниях, например антифосфолипидном синдроме или высоком риске венозных тромбозов, но не назначаются всем женщинам высокого риска только для профилактики преэклампсии.

Самое важное — определить риск заранее, регулярно наблюдаться, контролировать давление и выполнять назначения врача.

Современная профилактика преэклампсии гораздо эффективнее старых схем с ограничением жидкости, бессолевой диетой, «сосудистыми» препаратами и профилактическими капельницами.

Также не стоит забывать о достаточном сне, отдыхе в дневные часы, релаксе, позитиве и хорошем настроении!

Читайте «Причины возникновения преэклампсии»