Преждевременное излитие околоплодных вод: тактика ведения

Как диагностируют преждевременный разрыв плодных оболочек?

При подозрении на излитие вод необходимо обратиться в акушерский стационар, даже если жидкости было немного, она перестала выделяться или домашний тест показал отрицательный результат. Влагалищные выделения и моча могут напоминать околоплодные воды, поэтому по одному виду жидкости диагноз установить нельзя.

Врач уточняет срок беременности, время появления жидкости, её количество и цвет, наличие схваток, кровянистых выделений, температуры и изменений шевелений плода. Затем оценивает состояние женщины и сердцебиение ребёнка. Основной способ первичного подтверждения разрыва — осмотр в стерильных зеркалах: врач может увидеть скопление жидкости во влагалище или её поступление из цервикального канала.

Если жидкость при осмотре не обнаружена, но подозрение сохраняется, по показаниям применяют специальные тесты на компоненты амниотической жидкости: плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) либо белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 (ПСИФР-1). Положительный или отрицательный ответ оценивают вместе с жалобами, осмотром и сроком беременности. Тест-полоски, определяющие кислотность, менее надёжны: результаты могут искажать кровь, моча, сперма и инфекции.

УЗИ помогает определить количество околоплодных вод, предлежание и состояние плода, но нормальный объём жидкости не исключает небольшого разрыва оболочек. При неясном диагнозе врач может рекомендовать повторную оценку. Рутинный амниоцентез с введением красителя для проверки подтекания не требуется.

Важно: при подозрении на ПРПО без активной родовой деятельности избегают ненужных пальцевых влагалищных исследований — они повышают риск восходящей инфекции.

Тактика при излитии околоплодных вод

Решение о продолжении беременности или родоразрешении зависит от срока, наличия родовой деятельности, признаков инфекции, положения и состояния плода, самочувствия женщины и возможностей неонатальной помощи. Универсального правила «отошли воды — немедленно кесарево сечение» не существует.

Если воды отошли до 24 недель

Прогноз определяется точным сроком разрыва, объёмом оставшихся вод и развитием осложнений. При очень раннем ПРПО возможны тяжёлая недоношенность, нарушения развития лёгких и серьёзные инфекционные осложнения. Женщине необходимо индивидуальное консультирование с участием акушера-гинеколога и неонатолога. Обсуждают материнские риски, возможный прогноз для ребёнка и допустимые варианты дальнейшего ведения. Продолжение беременности рассматривают только при отсутствии противопоказаний и с учётом информированного выбора женщины.

24–33 недели и 6 дней

Если состояние матери и плода стабильно и нет признаков инфекции, отслойки плаценты или других опасных осложнений, обычно выбирают выжидательную тактику под наблюдением в акушерском стационаре. Она может включать антибиотики и профилактику осложнений недоношенности. Цель — безопасно продлить беременность, а не сохранить её любой ценой.

34–36 недель и 6 дней

Риски тяжёлой недоношенности снижаются, но сохраняется вероятность инфекционных осложнений при продолжительном безводном промежутке. Продолжение беременности либо родоразрешение обсуждают индивидуально с учётом состояния матери и плода, стрептококка группы B (СГВ), срока и принятого клинического протокола. При подтверждённом носительстве СГВ после 34 недель ожидание обычно не выбирают.

37 недель и более

При доношенной беременности обычно предлагают родоразрешение. Если нет признаков инфекции, нарушений состояния плода и иных противопоказаний, возможен согласованный короткий период ожидания самостоятельного начала схваток. При отсутствии схваток примерно через сутки обсуждают индукцию родов; при носительстве СГВ может потребоваться более раннее родоразрешение. Женщина в любом случае должна быть обследована и получить конкретный план наблюдения — ожидать начала родов дома без контакта с врачом не следует.

Выжидательная тактика при ПРПО

Выжидательная тактика — это не бездействие, а регулярная оценка того, остаётся ли продолжение беременности безопасным. После подтверждения ПРПО женщину, как правило, наблюдают в акушерском стационаре соответствующего уровня, особенно при раннем сроке, когда ребёнку может понадобиться помощь отделения реанимации новорождённых.

У беременной измеряют температуру, частоту пульса, артериальное давление, оценивают боль в животе, характер выделений, схватки и общее самочувствие. По показаниям исследуют общий анализ крови, С-реактивный белок и микробиологические показатели. Нельзя диагностировать внутриамниотическую инфекцию только по повышенному СРБ или числу лейкоцитов: важна совокупность симптомов и динамика, особенно если женщина получала глюкокортикостероиды.

За ребёнком наблюдают с помощью оценки сердцебиения, КТГ по сроку и показаниям, УЗИ и, при необходимости, допплерометрии. Определяют количество вод, положение плода и особенности его развития. Малое количество жидкости само по себе не означает, что роды необходимо завершить немедленно, однако при продолжительном маловодии и раннем разрыве особенно важен неонатальный прогноз.

Врач также оценивает риск выпадения или сдавления пуповины, преждевременной отслойки плаценты и начала родов. Состояние может измениться за короткое время; поэтому сроки повторных осмотров и обследований не устанавливают одинаковыми для всех. При необходимости беременную переводят в стационар, располагающий необходимыми возможностями помощи глубоко недоношенному ребёнку.

При температуре, ознобе, болезненности матки, неприятном запахе выделений, кровотечении или ухудшении сердечного ритма плода вопрос о дальнейшем ожидании пересматривают немедленно.

Лечение при преждевременном разрыве оболочек

Лекарства при ПРПО решают разные задачи. Нет препарата, который «склеивает» оболочки и возвращает околоплодные воды к исходному объёму. Назначения зависят от срока беременности, инфекции, вероятности скорых родов и состояния малыша.

Антибиотики

При недоношенном ПРПО и выбранной выжидательной тактике антибактериальная терапия применяется для уменьшения инфекционных осложнений и увеличения латентного периода — времени от разрыва оболочек до рождения ребёнка. Лечение начинают по показаниям с установления диагноза, а не ждут произвольных пяти–шести часов безводного промежутка или появления послеродового эндометрита. Схему и продолжительность выбирает врач с учётом срока, аллергии, микробиологических данных и местного протокола.

Важно различать профилактическую терапию при ПРПО, лечение подтверждённой инфекции и антибиотикопрофилактику во время родов при носительстве СГВ. Это не взаимозаменяемые схемы. Амоксициллин с клавулановой кислотой не применяют рутинно для продления беременности при ПРПО из-за связи с повышенным риском некротизирующего энтероколита у недоношенных детей. При доношенном излитии вод антибиотики назначают по инфекционным показаниям, а не автоматически всем женщинам.

Глюкокортикостероиды

Если вероятны преждевременные роды, антенатальный курс бетаметазона или дексаметазона по показаниям помогает уменьшить риск дыхательных и некоторых других осложнений недоношенности. Наиболее стандартная ситуация — риск рождения с 24 недель до 33 недель и 6 дней. В более ранние и поздние сроки решение принимают отдельно, учитывая предполагаемую жизнеспособность, ожидаемые сроки рождения, ранее проведённые курсы и применяемые рекомендации. Повторять лечение самостоятельно или назначать его при каждом обнаруженном подтекании нельзя.

Сульфат магния

При ожидаемых ранних преждевременных родах сульфат магния может вводиться для нейропротекции — снижения риска тяжёлых неврологических последствий у глубоко недоношенного ребёнка. Это не средство «лечения гипоксии» и не препарат для укрепления плодных оболочек. Показания зависят от гестационного срока, вероятности скорого родоразрешения и клинического протокола; инфузию проводят под контролем медицинского персонала.

А нужен ли токолиз?

Препараты, временно подавляющие схватки, не назначают рутинно для многодневного сохранения беременности после разрыва оболочек. Кратковременный токолиз иногда обсуждают при конкретных показаниях — например, чтобы успеть провести необходимые мероприятия или организовать перевод, — но при подозрении на инфекцию, отслойку плаценты и некоторых других состояниях он противопоказан. Постельный режим, «витаминные капельницы» и универсальные сосудистые препараты не заменяют наблюдение и своевременное родоразрешение.

Когда необходимо родоразрешение и можно ли родить самостоятельно?

Беременность завершают раньше запланированного срока, если дальнейшее ожидание становится опаснее родов. К важнейшим основаниям относятся подозрение на внутриамниотическую инфекцию или сепсис, преждевременная отслойка плаценты, значительное кровотечение, выпадение пуповины, устойчивые признаки нарушения состояния плода, а также другие тяжёлые акушерские осложнения. При самостоятельном развитии родовой деятельности помощь организуют с учётом срока и состояния ребёнка.

Сам факт ПРПО не является показанием к кесареву сечению. При головном предлежании и благополучном состоянии матери и плода роды через естественные родовые пути часто возможны. Если родовую деятельность необходимо начать, врач оценивает состояние шейки матки и выбирает допустимый метод подготовки или индукции. «Незрелая» шейка не означает обязательной операции, а отсутствие выраженного эффекта через четыре часа не является универсальным критерием неудачи родовозбуждения.

Кесарево сечение может потребоваться при поперечном положении плода, определённых вариантах тазового предлежания, неустранимом нарушении его состояния, некоторых рубцах на матке и других акушерских показаниях. Если ребёнок родится преждевременно, к родам заранее готовят неонатальную команду; объём помощи определяется сроком и состоянием новорождённого.

После рождения женщина нуждается в наблюдении за возможными признаками эндометрита и других осложнений. Новорождённого оценивают с учётом гестационного возраста, длительности разрыва оболочек, материнских признаков инфекции и риска раннего неонатального сепсиса. Не всем детям обязательно нужны антибиотики: решение принимает неонатолог по клинической ситуации.

Главное: при ПРПО выбирают не «обязательное кесарево сечение» и не универсальное число часов ожидания, а безопасную тактику для конкретной женщины и её малыша.

Можно ли предупредить повторный преждевременный разрыв плодных оболочек?

Полностью исключить риск нельзя, но после ПРПО в предыдущей беременности важно обсудить его обстоятельства с акушером-гинекологом ещё на этапе планирования следующего зачатия. Специалист уточнит срок разрыва и родов, возможные инфекционные факторы, состояние шейки матки и другие причины преждевременного рождения.

В следующую беременность по показаниям проводят трансвагинальную цервикометрию, особенно в 16–24 недели. При короткой шейке матки и/или соответствующем акушерском анамнезе врач может обсудить вагинальный прогестерон или наложение шва на шейку матки. Также важны отказ от курения, своевременное лечение установленных инфекций и бессимптомной бактериурии, регулярное наблюдение. Поливитамины, высокие дозы витамина C, постельный режим и психологические практики не являются доказанной универсальной профилактикой ПРПО.

Если во время следующей беременности вновь появляются водянистые выделения, не следует ориентироваться на опыт предыдущих родов или домашние тесты: требуется своевременная медицинская оценка.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ