Преждевременное излитие околоплодных вод: клиника

Во время беременности малыш находится внутри плодного пузыря, заполненного околоплодными водами. Эта жидкая среда защищает ребёнка, позволяет ему свободно двигаться и создаёт условия для формирования лёгких, опорно-двигательного аппарата и других органов. В норме плодные оболочки сохраняют целостность до конца беременности, но иногда разрываются ещё до начала родов.

При преждевременном излитии воды могут отойти сразу в большом количестве или постепенно подтекать небольшими порциями. Будущая мама не всегда может отличить амниотическую жидкость от обычных выделений или мочи. Между тем даже небольшое подтекание требует медицинской оценки — особенно если до предполагаемой даты родов ещё далеко.

Почему нарушается целостность плодного пузыря, на какие симптомы обратить внимание и чем раннее излитие вод может быть опасно для женщины и ребёнка? Давайте разберёмся. О методах подтверждения диагноза и выборе акушерской тактики поговорим отдельно в следующей статье.

Околоплодные воды и плодный пузырь

Плодный пузырь образован двумя оболочками: внутренней — амнионом и наружной — хорионом. Вместе они окружают ребёнка и околоплодные воды, формируя механический и биологический барьер между амниотической полостью и окружающими тканями. По мере роста матки оболочки растягиваются, сохраняя прочность и эластичность.

Состав и источники околоплодных вод изменяются на протяжении беременности. На ранних этапах важен обмен жидкости через оболочки и кожу развивающегося ребёнка. Во второй половине беременности основной вклад в образование амниотической жидкости вносит моча плода; участвует также жидкость, выделяемая его лёгкими. Малыш заглатывает воды, а организм непрерывно регулирует их образование и всасывание. Поэтому объём околоплодных вод не остаётся постоянным.

Для чего нужны околоплодные воды?

Защита от внешнего давления и небольших механических воздействий. Жидкость смягчает их действие на тело малыша и пуповину.
Свобода движений. Ребёнок может менять положение, двигать ручками и ножками; это важно для развития мышц, суставов и скелета.
Развитие лёгких. Амниотическая среда и движения жидкости в дыхательных путях участвуют в нормальном формировании лёгочной ткани.
Поддержание стабильной среды. Околоплодные воды помогают поддерживать температуру и уменьшают трение между кожей плода и оболочками.
Защитный барьер. Пока плодные оболочки целы, они затрудняют проникновение микроорганизмов из нижних отделов половых путей в амниотическую полость.

Важно понимать: кислород и основная часть питательных веществ поступают ребёнку из материнской крови через плаценту и пуповину. Околоплодные воды не заменяют плацентарное кровообращение, хотя участвуют в развитии пищеварительной и дыхательной систем.

Что называют преждевременным разрывом плодных оболочек?

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — это нарушение их целостности до начала регулярной родовой деятельности. Если оно происходит до 37 недель беременности, говорят о ПРПО при недоношенной беременности. Если воды отходят до схваток в 37 недель и позднее, это дородовый разрыв оболочек при доношенной беременности. Таким образом, слово «преждевременный» в названии прежде всего указывает на момент разрыва относительно начала родов, а не обязательно на недоношенность.

Главное: разрыв плодных оболочек может произойти без боли и без схваток — на любом сроке беременности.

Почему плодные оболочки могут разорваться раньше времени?

Прочность амниона и хориона во многом определяется состоянием их соединительнотканного каркаса, содержащего коллаген. К концу беременности оболочки естественным образом изменяются и становятся более восприимчивыми к разрыву. Иногда процессы ослабления тканей происходят раньше: на фоне воспаления, перерастяжения, изменений шейки матки или других обстоятельств.

Единственную причину удаётся установить далеко не всегда. Нередко сочетаются несколько механизмов, а преждевременное излитие возникает и у женщин без очевидных факторов риска. Это не означает, что будущая мама сделала что-то неправильно.

Основные факторы риска

ПРПО или спонтанные преждевременные роды в предыдущую беременность. Такой анамнез повышает вероятность повторения осложнения, хотя не делает его неизбежным.
Инфекционно-воспалительные процессы. Воспаление может усиливать разрушение коллагена и снижать прочность оболочек. При этом внутриамниотическая инфекция способна быть как одним из механизмов разрыва, так и его последствием.
Нарушения состояния шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность и выраженное укорочение шейки могут сопровождаться ранним открытием цервикального канала и повышенной уязвимостью оболочек.
Перерастяжение плодного пузыря. При многоплодной беременности или выраженном многоводии механическая нагрузка на оболочки может увеличиваться.
Курение. Оно связано с повышенной вероятностью ряда плацентарных и акушерских осложнений, включая преждевременные роды и разрыв оболочек.
Некоторые внутриамниотические вмешательства. После отдельных инвазивных процедур возможно повреждение оболочек; абсолютный риск зависит от вида вмешательства и клинической ситуации.

Выявление фактора риска не позволяет предсказать точное время разрыва плодного пузыря. Например, далеко не у каждой женщины с короткой шейкой матки или многоводием произойдёт преждевременное излитие вод.

Какие объяснения не стоит считать доказанными?

Нельзя связывать ПРПО с одной лишь «дряблостью» оболочек, обычной простудой, формой таза или тем, что ребёнок якобы слишком крупный либо слишком маленький. Отдельные акушерские обстоятельства могут влиять на течение родов и риск осложнений, но не являются универсальным объяснением раннего разрыва плодного пузыря.

Главное: чаще всего ПРПО имеет многофакторный характер; по одному анализу или одному фактору риска установить его причину невозможно.

Преждевременное излитие околоплодных вод: симптомы и признаки подтекания

Наиболее характерный признак — неожиданное появление водянистой жидкости из влагалища. Однако объём и характер выделений могут сильно различаться: от внезапного «потока» до нескольких влажных пятен на белье. Именно поэтому небольшой разрыв оболочек иногда остаётся незамеченным.

Одномоментное излитие

Женщина может почувствовать внезапное выделение тёплой жидкости. Бельё или одежда быстро намокают; иногда после первого излития жидкость продолжает выделяться небольшими порциями. При этом боли и схваток может не быть. Количество излившихся вод зависит, среди прочего, от положения малыша и места разрыва оболочек.

Постепенное подтекание

При небольшом или высоко расположенном дефекте жидкость может выделяться понемногу, периодически или почти постоянно. Будущая мама замечает непривычную влажность, необходимость чаще менять ежедневную прокладку, влажные пятна после движения или вставания. Но ни один из этих признаков по отдельности не подтверждает и не исключает разрыв.

Околоплодные воды чаще бывают прозрачными или слегка мутноватыми; возможен слабый характерный запах. Зелёный или коричневый цвет, заметная примесь крови, неприятный запах особенно важны для врача, но их отсутствие не доказывает, что всё благополучно.

Как отличить воды от мочи и обычных выделений?

При беременности количество влагалищных выделений может увеличиваться, а недержание мочи встречается довольно часто. По внешнему виду, запаху, ощущению влажности или результату домашнего наблюдения надёжно определить источник жидкости невозможно. Нельзя ориентироваться и на то, что подтекание якобы обязательно усиливается в положении лёжа либо при кашле.

Если возникло подозрение на излитие вод, наденьте чистую гигиеническую прокладку (не тампон), запомните время появления жидкости, её примерное количество и цвет и обратитесь в акушерский стационар. Не следует ждать схваток, пытаться самостоятельно проверить шейку матки или использовать влагалищные средства до осмотра врача.

В стационаре специалист уточнит обстоятельства и проведёт необходимые исследования. Если воды продолжают подтекать, но первый осмотр не подтвердил диагноз, может потребоваться повторная оценка. Подробно о диагностических тестах поговорим в следующей статье.

Главное: внезапное излитие и небольшое постоянное подтекание одинаково требуют своевременного обращения за медицинской помощью.

Чем опасен преждевременный разрыв плодных оболочек?

Последствия зависят прежде всего от срока беременности, состояния матери и малыша, объёма оставшейся амниотической жидкости, наличия инфекции и других акушерских осложнений. Разрыв плодных оболочек не всегда приводит к немедленным родам и не означает, что у ребёнка обязательно разовьётся гипоксия. Но после потери целостности плодного пузыря беременность требует особенно внимательной оценки.

Инфекционные осложнения

Плодные оболочки служат барьером для восходящей инфекции. После разрыва микроорганизмы из половых путей могут проникать в амниотическую полость. Возможны внутриамниотическое воспаление и инфекция, послеродовые инфекционные осложнения у женщины и ранняя инфекция у новорождённого. В тяжёлых случаях инфекция может угрожать жизни матери и ребёнка.

Лихорадка, озноб, боль в животе, необычный неприятный запах выделений и ухудшение самочувствия требуют немедленной медицинской оценки. Однако инфекция не всегда сразу сопровождается яркими симптомами, поэтому при подтверждённом разрыве необходим врачебный контроль.

Преждевременные роды и осложнения недоношенности

Если воды отходят до 37 недель, повышается вероятность преждевременного рождения малыша. Чем меньше срок беременности на момент родов, тем выше риск дыхательных нарушений, трудностей кормления, инфекционных и других осложнений незрелости. Части детей требуется помощь в отделении патологии новорождённых или реанимации и интенсивной терапии.

Особая ситуация — разрыв плодных оболочек на очень раннем сроке. При длительном выраженном маловодии в период формирования лёгких возможно их недостаточное развитие (гипоплазия). Но исходы индивидуальны и зависят не только от самого факта излития, но и от срока, продолжительности и выраженности снижения объёма жидкости и сопутствующих обстоятельств.

Нарушения состояния плода и другие акушерские осложнения

При выраженном маловодии повышается вероятность сдавления пуповины, что может отражаться на сердечном ритме плода. Реже после излития вод возможно выпадение петель пуповины — неотложная акушерская ситуация, особенно если предлежащая часть ребёнка находится высоко. Ещё одно серьёзное осложнение, которое может сопровождать ПРПО, — преждевременная отслойка плаценты.

Важно разграничить эти состояния: подтекание вод само по себе не является доказательством гипоксии, отслойки плаценты или инфекции. Наличие или отсутствие осложнений устанавливает врач на основании осмотра и комплексной оценки состояния матери и ребёнка.

Почему нельзя ориентироваться только на длительность безводного промежутка?

Риск инфекции и других осложнений может возрастать с течением времени после разрыва оболочек, однако единого «безопасного периода», в течение которого можно оставаться дома, не существует. И наоборот, подтверждённое излитие вод до 37 недель не всегда требует немедленного рождения ребёнка: возможные преимущества продолжения беременности сопоставляют с рисками инфекции и ухудшения состояния плода.

В этой статье важно запомнить одно: при подозрении на ПРПО требуется своевременное обращение в родильный дом. Как подтвердить разрыв и когда показаны наблюдение, лекарственные меры или родоразрешение — тема следующей публикации.

Главное: медицинская опасность определяется не одной датой или числом часов после излития, а сроком беременности и состоянием женщины и малыша.

Когда необходимо срочно обратиться в родильный дом?

Свяжитесь с акушерской службой и направляйтесь на осмотр без промедления, если вы заметили:

внезапное выделение большого количества водянистой жидкости либо повторяющееся небольшое подтекание;
зелёный или коричневый цвет жидкости, появление крови или неприятного запаха;
повышение температуры, озноб, выраженную слабость или ухудшение самочувствия;
боль в животе, регулярные болезненные сокращения матки или необычно сильную боль в спине;
заметное уменьшение или отсутствие привычных шевелений малыша.

При обильном кровотечении, сильной постоянной боли, обмороке или подозрении на выпадение пуповины вызывайте скорую медицинскую помощь. При любых подозрениях на излитие вод не ждите следующего дня и не пытайтесь самостоятельно определить, насколько «много» жидкости потеряно.