Внематочная беременность: как распознать и что делать?

Внематочная беременность: кто в группе риска?

Самая частая локализация — маточная труба. Если её структура или работа нарушены, эмбрион может не успеть попасть в полость матки и имплантироваться в самой трубе.

Но внематочная беременность может возникнуть и у женщины, у которой никогда не было никаких гинекологических заболеваний. Примерно у половины пациенток заранее известных факторов риска вообще не выявляют.

Что повышает риск?

Вероятность внематочной беременности выше, если ранее были:

• внематочная беременность;
• операции на маточных трубах;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• повреждение труб после инфекции;
• бесплодие;
• лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО;
• некоторые операции в малом тазу или брюшной полости.

Дополнительным фактором риска является курение.

Особенно важно сообщить врачу о перенесённой ранее внематочной беременности: после неё риск повторения действительно увеличивается.

А при внутриматочной спирали?

ВМС — один из самых эффективных методов контрацепции и в целом значительно уменьшает вероятность любой беременности, в том числе внематочной.

Но если беременность всё-таки наступила при установленной ВМС, необходимо как можно раньше уточнить её локализацию, поскольку среди таких беременностей доля эктопических выше. Это не означает, что ВМС «вызывает воспаление труб» или сама по себе формирует внематочную беременность.

Внематочная беременность: когда нужна срочная помощь?

На раннем сроке внематочная беременность может ничем не отличаться от обычной. Тест на беременность положительный, может быть задержка менструации, нагрубание молочных желёз, тошнота и другие привычные признаки беременности. У части женщин никаких симптомов вообще нет, и необычная локализация обнаруживается только при УЗИ.

Какие симптомы должны насторожить?

Наиболее характерны:

• боль внизу живота или таза, иногда преимущественно с одной стороны;
• кровянистые выделения из половых путей;
• боль или дискомфорт в животе;
• необычная слабость.

Но наличие этих симптомов ещё не означает автоматически внематочную беременность. Подобные проявления могут встречаться и при нормально развивающейся ранней беременности или угрозе выкидыша.

Поэтому диагноз устанавливают только после обследования.

Красные флаги

Совсем другая ситуация возникает при возможном разрыве маточной трубы и внутреннем кровотечении.

Немедленная медицинская помощь требуется, если появились:

• внезапная сильная или быстро нарастающая боль в животе;
• выраженная слабость;
• головокружение;
• предобморочное состояние или потеря сознания;
• боль в области плеча;
• бледность, холодный пот;
• учащённое сердцебиение;
• снижение артериального давления.

Боль в плече может казаться странным симптомом, но при внутрибрюшном кровотечении кровь раздражает диафрагму, и боль отражённо ощущается в области плеча.

Разрыв трубы с внутренним кровотечением — неотложное состояние, требующее срочного хирургического лечения.

Поэтому женщина с положительным тестом на беременность и выраженной болью, слабостью или обмороком должна обратиться за экстренной помощью независимо от предполагаемого срока беременности.

Диагностика внематочной беременности

Современная диагностика внематочной беременности основывается на анализе:

• жалоб женщины;
• клинического состояния;
• трансвагинального УЗИ;
• уровня β-ХГЧ и его динамики;
• при необходимости повторного обследования.

Трансвагинальное УЗИ

Основным методом визуализации является трансвагинальное УЗИ — ТВ-УЗИ.

Врач оценивает:

• есть ли плодное яйцо в полости матки;
• состояние маточных труб и яичников;
• наличие образования в области придатков;
• свободную жидкость в малом тазу;
• наличие эмбриона и сердцебиения.

Достоверным подтверждением трубной беременности является обнаружение вне полости матки эмбриона или желточного мешка.

Но далеко не всегда диагноз удаётся поставить сразу.

Что такое беременность неизвестной локализации?

Представим ситуацию: тест положительный, β-ХГЧ определяется, но на УЗИ беременности пока не видно ни в матке, ни вне её.

Это называется беременностью неизвестной локализации — pregnancy of unknown location, PUL.

PUL — это не диагноз внематочной беременности.

Возможны несколько вариантов:

1. срок ещё слишком маленький и нормальная внутриматочная беременность пока не видна;
2. беременность перестала развиваться;
3. развивается внематочная беременность.

Поэтому женщину продолжают наблюдать.

Зачем определяют β-ХГЧ?

Уровень β-ХГЧ обычно оценивают в динамике — нередко повторяя анализ примерно через 48 часов.

Но важно понимать: по одному уровню β-ХГЧ нельзя определить, где расположена беременность.

Даже характер его роста не позволяет самостоятельно поставить диагноз «внематочная».

Динамика β-ХГЧ помогает врачу определить дальнейшую тактику: когда повторить УЗИ, насколько срочно требуется обследование и можно ли продолжать наблюдение.

При этом состояние женщины всегда важнее лабораторной цифры. Если усиливается боль или появляются признаки внутреннего кровотечения, ждать следующего анализа β-ХГЧ нельзя.

Лечение внематочной беременности

Тактика зависит не только от самого факта внематочной беременности. Врач учитывает:

• состояние женщины;
• наличие и выраженность боли;
• признаки внутреннего кровотечения;
• размеры и расположение беременности;
• наличие сердцебиения эмбриона;
• уровень и динамику β-ХГЧ;
• состояние второй маточной трубы;
• планы женщины на будущую беременность;
• возможность регулярно приходить на контроль.

Существует три основных подхода.

Выжидательная тактика

Некоторые небольшие трубные беременности способны самостоятельно прекратить развитие. Наблюдение может рассматриваться, если:

• женщина чувствует себя хорошо;
• выраженной боли нет;
• признаков разрыва и внутреннего кровотечения нет;
• уровень β-ХГЧ относительно низкий и снижается;
• женщина может регулярно сдавать анализы и немедленно обратиться за помощью при ухудшении состояния.

При этом β-ХГЧ контролируют до полного снижения. Наблюдение не означает «ничего не делать». Это активная тактика с обязательным медицинским контролем.

Метотрексат

При стабильном состоянии и неразорвавшейся трубной беременности возможно медикаментозное лечение метотрексатом.

Метотрексат останавливает деление клеток беременности, после чего ткань постепенно рассасывается. Он подходит не всем. При выборе этого метода учитывают размер образования, β-ХГЧ, отсутствие значительного внутреннего кровотечения и возможность строгого последующего наблюдения.

После введения препарата β-ХГЧ обычно контролируют на 4-й и 7-й день, а затем еженедельно до отрицательного результата. Иногда требуется повторная доза, а части женщин всё же впоследствии необходима операция.

Очень важно помнить: пока β-ХГЧ не снизился до отрицательного уровня, риск разрыва трубы полностью не исчезает. После лечения метотрексатом беременность рекомендуется не планировать не менее 3 месяцев.

Операция

Срочная операция необходима при:

• подозрении на разрыв трубы;
• внутреннем кровотечении;
• нестабильном состоянии женщины;
• некоторых вариантах прогрессирующей внематочной беременности;
• невозможности или неэффективности медикаментозного лечения.

В большинстве стабильных ситуаций применяется лапароскопия. Если вторая маточная труба выглядит здоровой, наиболее часто выполняют сальпингэктомию — удаление трубы с внематочной беременностью.

Если вторая труба повреждена или уже отсутствует и важно максимально сохранить возможность естественного зачатия, в некоторых случаях проводится сальпинготомия — удаление беременности с сохранением трубы.

Однако после такой операции требуется особенно тщательный контроль β-ХГЧ, поскольку часть ткани беременности может сохраниться.

Беременность после внематочной: риск повторения и когда планировать снова

Внематочная беременность — тяжёлое событие, и после лечения закономерно возникает вопрос: смогу ли я снова забеременеть?

В большинстве случаев ответ — да.

Даже после удаления одной маточной трубы возможность самостоятельного зачатия часто сохраняется, если вторая труба здорова.

Каков риск повторения?

После одной эктопической беременности риск следующей действительно выше, чем в общей популяции. Он составляет примерно 7–10%.

Иными словами, вероятность того, что следующая беременность окажется нормально расположенной в матке, значительно выше, чем вероятность повторной внематочной.

Когда можно снова планировать?

Срок зависит от метода лечения и общего состояния женщины. После метотрексата обычно рекомендуется избегать беременности не менее 3 месяцев.

После операции или выжидательного лечения универсального срока для всех женщин нет. Необходимо дождаться завершения наблюдения, нормализации β-ХГЧ и физического восстановления и обсудить планирование со своим гинекологом.

Немаловажно и эмоциональное восстановление. Потеря беременности даже на очень раннем сроке может переживаться тяжело, и женщине не нужно заставлять себя начинать планирование до того, как она будет к этому готова.

Что делать при следующей беременности?

После положительного теста лучше не ждать первого планового скрининга. Свяжитесь с акушером-гинекологом и сообщите, что раньше была внематочная беременность.

Обычно рекомендуют выполнить раннее трансвагинальное УЗИ примерно в 6–8 недель, чтобы убедиться, что плодное яйцо находится в полости матки. Если появляются боль или кровянистые выделения, обследование проводят раньше.

Перенесённая внематочная беременность не означает бесплодие и не означает, что следующая беременность обязательно будет такой же. Для большинства женщин шансы в дальнейшем выносить нормальную маточную беременность остаются хорошими.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!