Инфекции мочевых путей у беременных: цистит

Инфекции мочевых путей во время беременности требуют особого внимания. Даже если женщина чувствует себя хорошо, бактерии в моче могут повышать риск восходящей инфекции и пиелонефрита, поэтому во время беременности важен не только анализ мочи, но и посев мочи на бактерии. Основные ситуации, с которыми сталкиваются беременные:

бессимптомная бактериурия — бактерии обнаруживаются в моче, но жалоб нет;
острый цистит — появляются частое и болезненное мочеиспускание, рези, императивные позывы и дискомфорт над лоном;
пиелонефрит — инфекция поднимается к почкам и может сопровождаться высокой температурой, ознобом, болью в пояснице, тошнотой и ухудшением общего состояния.

Бактериурия выявляется примерно у 2–7% беременных, а острый цистит — примерно у 1–2%. При своевременной диагностике и правильном лечении большинство инфекций мочевых путей удаётся успешно контролировать.

Инфекции мочевых путей: почему беременные в группе риска?

Беременность сама по себе изменяет работу мочевыводящей системы. Одну из главных ролей играет прогестерон. Под его влиянием расслабляется гладкая мускулатура мочевых путей, снижается тонус мочеточников, они постепенно расширяются, а движение мочи замедляется. По мере увеличения матки к гормональным изменениям добавляется механическое воздействие на мочевыводящие пути. В результате возникает:

снижение тонуса мочеточников → расширение мочевых путей → замедление оттока и застой мочи → более благоприятные условия для размножения бактерий.

Основной путь инфекции — восходящий. Чаще всего бактерии кишечной флоры сначала колонизируют периуретральную область или влагалище, затем через уретру попадают в мочевой пузырь. Если инфекция распространяется выше по мочеточникам, может развиться пиелонефрит.

Главным возбудителем ИМП при беременности остаётся Escherichia coli. Реже выявляются другие представители кишечной флоры и некоторые грамположительные бактерии. Риск выше у женщин, у которых ранее уже были инфекции мочевых путей, имеются аномалии мочевыводящей системы или сахарный диабет.

Инфекции мочевых путей: бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором в моче присутствует диагностически значимое количество бактерий, но женщина не ощущает признаков цистита или пиелонефрита. То есть нет:

резей и жжения при мочеиспускании;
учащённых болезненных позывов;
боли над лоном;
температуры;
боли в пояснице.

Несмотря на отсутствие жалоб, во время беременности такую бактериурию нельзя игнорировать. Без лечения у части беременных инфекция может распространиться вверх по мочевым путям. Российские клинические рекомендации указывают, что пиелонефрит может впоследствии развиться примерно у 20–40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией.

Как проводят скрининг?

Всем беременным рекомендуется однократно выполнить посев мочи уже при первом визите в женскую консультацию. Если результат отрицательный и женщина относится к группе низкого риска, повторный регулярный посев обычно не требуется. Повторное исследование может быть необходимо при повышенном риске ИМП — например, если инфекции мочевых путей уже были раньше, имеется сахарный диабет или аномалии мочевыводящей системы.

Как подтверждают бактериурию?

Основной метод — посев средней порции мочи. Бессимптомная бактериурия у беременной определяется при отсутствии жалоб и выявлении в двух последовательных образцах мочи одних и тех же бактерий, при этом диагностически значимым считается рост ≥10⁵ КОЕ/мл. В клинической практике врач также оценивает вид микроорганизма, качество сбора мочи и вероятность загрязнения образца. При сомнительном результате посев повторяют.

Нужно ли лечить, если ничего не беспокоит?

Да. Беременность — одно из состояний, при которых бессимптомную бактериурию лечат антибиотиком. Препарат выбирают по результату посева и чувствительности бактерии, с учётом срока беременности и безопасности лечения. После окончания терапии необходимо выполнить контрольный посев мочи через 1–2 недели.

Если обнаружен стрептококк группы B

Выявление Streptococcus agalactiae — стрептококка группы B в моче имеет дополнительное значение. Даже если после лечения контрольный посев стал отрицательным, такая находка во время беременности является показанием к антибиотикопрофилактике стрептококковой инфекции во время родов.

Инфекции мочевых путей: острый цистит

Острый цистит во время беременности обычно проявляется:

учащённым мочеиспусканием;
резью или жжением;
сильными внезапными позывами;
выделением небольших порций мочи;
дискомфортом или болью над лоном;
иногда — примесью крови в моче.

В отличие от обычного первого неосложнённого цистита у небеременной женщины, при беременности одних симптомов недостаточно для полноценной тактики. При подозрении на ИМП рекомендуется выполнить:

Общий анализ мочи

Он помогает выявить признаки воспаления — прежде всего лейкоцитурию и бактериурию. Однако важно помнить: лейкоциты в моче сами по себе ещё не доказывают бактериальный цистит.

Посев мочи

Он позволяет:

выявить возбудителя;
определить его количество;
установить чувствительность к антибиотикам;
при необходимости скорректировать лечение.

Российские КР рекомендуют выполнять и ОАМ, и культуральное исследование мочи беременным при подозрении на ИМП.

Красные флаги

Если к симптомам цистита присоединяются:

температура;
озноб;
боль в пояснице или боку;
тошнота или рвота;
выраженная слабость и ухудшение общего состояния,

необходимо срочно исключать пиелонефрит. При беременности восходящая инфекция требует более активного обследования и лечения, поэтому ждать, что температура и боль «пройдут сами», нельзя.

Инфекции мочевых путей: лечение и контроль эффективности

Антибактериальная терапия при беременности подбирается особенно внимательно. Необходимо учитывать:

срок беременности;
предполагаемого или выявленного возбудителя;
чувствительность бактерий;
переносимость препарата;
безопасность для матери и плода.

Какие препараты используются?

Наиболее высокой активностью против наиболее частого возбудителя — E. coli — среди пероральных препаратов обладают фосфомицин и нитрофурантоин. Также могут использоваться цефалоспорины, например цефиксим.

Амоксициллин/клавуланат и ампициллин не следует считать универсальной эмпирической первой линией из-за достаточно высокой устойчивости кишечной палочки; их рациональнее назначать при подтверждённой чувствительности возбудителя. В российских КР, в частности, рассматриваются:

фосфомицин — 3 г однократно;
нитрофурантоин — курсом, при этом его применение должно учитывать срок беременности и конкретные противопоказания;
цефалоспорины — по клинической ситуации и результатам чувствительности.

Для пациентской статьи я бы не превращала этот раздел в подробную таблицу дозировок: конкретную схему должен назначать врач.

Нужно ли ждать результата посева?

При клинически выраженном цистите врач может начать лечение до получения окончательного результата посева, а затем скорректировать антибиотик, если обнаруженный возбудитель оказался к нему устойчив. Самостоятельно принимать антибиотики, оставшиеся от предыдущего лечения, во время беременности нельзя.

Как проверяют эффективность лечения?

После курса антибиотика рекомендуется выполнить контрольный посев мочи через 1–2 недели после окончания терапии. Если бактерии сохраняются, лечение пересматривают с учётом чувствительности микроорганизма. При стойкой бессимптомной бактериурии после первого курса может потребоваться повторный курс терапии.

Если бактериурия сохраняется после двух и более правильно подобранных курсов, врач может рассмотреть пролонгированную антибактериальную профилактику на протяжении беременности. Это не стандартная тактика после первого неудачного лечения и всегда требует индивидуального решения.

Когда нужны дополнительные исследования?

При обычном цистите расширенное урологическое обследование требуется не всегда. Если же появляются температура, боль в пояснице, рецидивы, подозрение на нарушение оттока мочи или камни, врач решает вопрос об УЗИ почек и дополнительной диагностике. Инвазивное дренирование мочевых путей относится прежде всего к осложнённому пиелонефриту и обструкции, а не к стандартному лечению обычного цистита.

Самое важное во время беременности — не лечить только анализ мочи и не игнорировать симптомы. Посев позволяет подтвердить инфекцию и выбрать антибиотик, а контроль после лечения помогает убедиться, что возбудитель действительно устранён.