Свертываемость крови у будущей мамы

Как меняется гемостаз во время беременности?

Гемостаз — это система, которая одновременно должна быстро остановить кровотечение при повреждении сосуда и не допустить избыточного образования тромбов. В ней участвуют:

• сосудистая стенка;
• тромбоциты;
• факторы свёртывания;
• естественные антикоагулянты;
• система фибринолиза, растворяющая сформировавшийся сгусток.

Во время беременности концентрация некоторых факторов свёртывания, включая фибриноген, постепенно увеличивается. Одновременно снижается активность отдельных естественных антикоагулянтных механизмов и меняется фибринолиз.

В результате кровь становится физиологически более готовой к формированию сгустка. Это необходимо, чтобы после отделения плаценты организм мог быстро ограничить кровопотерю.

При этом некоторые лабораторные показатели у беременной отличаются от показателей вне беременности. Например, D-димер постепенно увеличивается по мере роста срока, а количество тромбоцитов у многих женщин может несколько снижаться. Гестационная тромбоцитопения встречается достаточно часто и в большинстве случаев является доброкачественным состоянием.

Поэтому анализы беременной нельзя интерпретировать по принципу:

«фибриноген повысился → кровь слишком густая → нужен антикоагулянт».

Нормальные физиологические изменения гемостаза сами по себе лечения не требуют.

Почему беременность повышает риск венозного тромбоза?

Беременность создаёт условия сразу для трёх классических механизмов тромбообразования — так называемой триады Вирхова.

Гиперкоагуляция

Система гемостаза становится более активной и легче формирует фибриновый сгусток.

Венозный застой

Растущая матка затрудняет венозный отток из нижних конечностей и таза. Кроме того, под влиянием гормонов снижается тонус венозной стенки.

Повреждение сосудистой стенки

Во время родов, особенно оперативных, происходит повреждение тканей и сосудов. Именно сочетание этих факторов объясняет, почему риск венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности выше, чем у небеременных женщин того же возраста.

По данным BSH, риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности увеличивается примерно в 5–10 раз, а в первые 6 недель после родов — ещё значительнее.

Особенно важными факторами риска являются:

• ВТЭО в анамнезе;
• клинически значимая тромбофилия;
• выраженное ожирение;
• длительная неподвижность;
• госпитализация;
• тяжёлая преэклампсия;
• инфекционные осложнения;
• многоплодная беременность;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• кесарево сечение;
• некоторые тяжёлые хронические заболевания.

Поэтому современные российские рекомендации предусматривают оценку индивидуального риска ВТЭО уже в начале беременности, а затем повторную оценку при госпитализации, появлении новых заболеваний и после родов.

Что такое тромбофилия и кому нужно обследование?

Тромбофилия — это состояние, при котором имеется повышенная предрасположенность к тромбозам. К наиболее изученным наследственным тромбофилиям относятся:

• фактор V Leiden;
• мутация протромбина F2 G20210A;
• дефицит антитромбина;
• дефицит протеина C;
• дефицит протеина S.

Отдельную группу составляет приобретённая тромбофилия — антифосфолипидный синдром (АФС). Он связан не только с венозными и артериальными тромбозами, но и с определёнными акушерскими осложнениями.

При этом популярные «расширенные генетические панели» часто включают совсем другие варианты:

MTHFR, PAI-1/SERPINE1, MTR, MTRR, полиморфизмы рецепторов тромбоцитов и другие.

Выявление таких вариантов не означает наличие клинически значимой тромбофилии.

В настоящее время BSH прямо не рекомендует включать MTHFR и SERPINE1/PAI-1 в стандартные панели тромбофилии, поскольку их влияние на риск тромбоза либо не доказано, либо слишком мало, чтобы менять клиническую тактику.

Поэтому обследование «на все гены тромбофилии» каждой беременной не требуется.

Оно может обсуждаться, например, если:

• женщина ранее перенесла необъяснимый или повторный венозный тромбоз;
• имеется выраженный семейный анамнез ВТЭО;
• у близкого родственника установлена высокорисковая наследственная тромбофилия;
• предполагаемый результат исследования действительно способен изменить тактику профилактики.

Отдельно рассматривается обследование на АФС при соответствующем клиническом анамнезе — например, некоторых вариантах повторных потерь беременности или тромбозах.

А вот неблагоприятный исход беременности сам по себе не является основанием обследовать женщину на все наследственные тромбофилии. Связь большинства наследственных вариантов с невынашиванием, ЗРП и преэклампсией слабая и непостоянная, а назначение НМГ только по такому основанию не доказало убедительной пользы.

Свертываемость крови: какие анализы действительно важны?

Коагулограмма

К стандартным показателям гемостаза относятся АЧТВ, протромбиновое время/МНО, фибриноген и другие параметры.

Они полезны, когда необходимо оценить систему свёртывания — например, при кровотечении, подозрении на коагулопатию, заболеваниях печени, тяжёлой преэклампсии/HELLP-синдроме или некоторых других клинических ситуациях.

Но обычная коагулограмма не диагностирует наследственную тромбофилию и не показывает, нужна ли женщине профилактика НМГ.

D-димер

D-димер — продукт распада фибрина. Во время нормальной беременности его концентрация постепенно повышается, поэтому высокий показатель сам по себе не означает наличие тромбоза. Российские рекомендации 2025 года прямо указывают:

не следует назначать антикоагулянты только из-за повышенного D-димера при отсутствии других признаков ВТЭО.

Если врач подозревает тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, диагностику проводят по специальному алгоритму с использованием клинической оценки и методов визуализации, а не только анализа D-димера.

РФМК и фибриноген

Повышение РФМК или фибриногена также не равно диагнозу «тромбофилия» и не является самостоятельным основанием для НМГ.

Генетические исследования

Из генетических тестов клиническое значение могут иметь прежде всего фактор V Leiden и F2 G20210A, но и их не нужно определять всем беременным подряд.

Тесты на MTHFR и PAI-1 для решения вопроса о назначении антикоагулянтов не нужны.

Исследование антитромбина, протеина C и особенно протеина S требует грамотной интерпретации: беременность, острый тромбоз и проводимая терапия способны изменять некоторые показатели. Поэтому обследование на тромбофилию желательно планировать тогда, когда его результат действительно будет клинически полезен.

Кому назначают гепарин и аспирин при беременности?

Антитромботические препараты не назначаются для того, чтобы просто «сделать кровь менее густой».

Когда используют гепарин?

При беременности препаратами выбора для профилактики и лечения ВТЭО являются низкомолекулярные гепарины — НМГ. Они не проходят через плаценту. НМГ необходимы прежде всего:

• для лечения подтверждённого ВТЭО;
• многим женщинам с ВТЭО в анамнезе;
• при высоком суммарном риске тромбоза;
• при отдельных высокорисковых тромбофилиях;
• в некоторых ситуациях временно — например, при тяжёлой госпитализации, выраженной неподвижности или синдроме гиперстимуляции яичников.

Российские рекомендации используют балльную оценку факторов риска, а не один лабораторный показатель. Например, при сочетании нескольких факторов профилактика может потребоваться всю беременность либо начиная с III триместра.

НМГ не назначают только потому, что повышены D-димер, фибриноген или РФМК, и тем более только из-за MTHFR или PAI-1.

Когда нужен аспирин?

Аспирин выполняет другую задачу. Он не используется как обычная профилактика венозного тромбоза при беременности. Российские рекомендации по ВТЭО отдельно указывают, что ацетилсалициловую кислоту не следует применять для тромбопрофилактики ВТЭО.

Однако низкие дозы аспирина имеют доказанные акушерские показания.

Прежде всего его назначают женщинам с повышенным риском преэклампсии. Международные рекомендации предусматривают начало терапии после 12 недель беременности у пациенток высокого риска.

Отдельная ситуация — антифосфолипидный синдром.

При подтверждённом акушерском АФС в зависимости от клинического варианта может использоваться сочетание:

низкая доза аспирина + профилактическая доза гепарина/НМГ.

При тромботическом АФС необходима более интенсивная антикоагулянтная терапия и совместное ведение акушером-гинекологом и гематологом.

При необъяснимом привычном невынашивании без АФС аспирин и гепарин рутинно назначать не следует.

Поэтому правильный вопрос звучит не: «Как разжижать кровь во время беременности?» а: «Есть ли у женщины реальный риск тромбоза или конкретное акушерское показание к антитромботической терапии?»

Именно от этого зависит необходимость НМГ, аспирина или их сочетания.

Главное: физиологическая гиперкоагуляция беременности — нормальное состояние. Повышенный D-димер или обнаруженный MTHFR не являются диагнозом тромбофилии и сами по себе не требуют антикоагулянтов. Решение о профилактике принимают по анамнезу, клиническим факторам риска, наличию значимой тромбофилии и конкретной акушерской ситуации.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ