Предлежание плаценты

Женщине во время беременности нередко приходится сталкиваться с различными осложнениями, которые могут повлиять на здоровье малыша. К таковым относится и предлежание плаценты – низкое ее расположение, когда плацента целиком или частично закрывает маточный зев. О диагностике предлежания плаценты, а также ведении беременности и родов при данной патологии я расскажу в этой статье.

Образование плаценты

Плацента (лат. placenta, «лепешка») — эмбриональный орган, через который осуществляется доставка питательных веществ и кислорода от матери к плоду. Плацента формируется из зародышевых оболочек (ворсинчатой, хориона и мочевого мешка), плотно прилегающие к стенке матки. Плацента образует ворсинки, врастающие в слизистую оболочку матки, благодаря которым устанавливается тесная связь между зародышем и материнским организмом. Пуповина соединяет эмбрион с плацентой.

Плацента образуется чаще всего в области дна или тела матки по задней стенке с переходом на боковые стенки, то есть в тех областях, которые лучше всего кровоснабжаются. В начале беременности плацента не имеет четкой структуры, до 6 недели она располагается вокруг всего плодного яйца и называется хорионом. Непосредственно формирование плаценты как органа проходит на 10-12 неделе, однако ее строение в дальнейшем меняется по мере роста потребностей малыша. С 22 по 36 недели происходит увеличение массы плаценты, и к 36 неделе она достигает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину 2-4 см.

Плацента вместе с оболочками плода (так называемый послед) выходит из половых путей в третьем периоде родов через 5-30 минут после появления ребенка на свет.

Что такое предлежание и низкое расположение плаценты?

Современная классификация достаточно проста.

Предлежание плаценты — это расположение плаценты, при котором она полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки.
Низкое расположение плаценты — край плаценты находится на расстоянии 20 мм или менее от внутреннего зева, но не перекрывает его.

Если край плаценты располагается более чем в 20 мм от внутреннего зева, её положение считается нормальным. Эти определения используют после 16 недель беременности.

Поэтому привычное старое деление на «полное», «неполное», «краевое» предлежание сегодня для практического объяснения пациентке не требуется.

Очень важно понимать и другое: обнаруженная во втором триместре низкая плацента далеко не всегда останется низкой до родов. С ростом матки нижний сегмент растягивается, и край плаценты оказывается дальше от внутреннего зева. Сама плацента при этом физически не «ползёт» по стенке матки.

По данным RCOG, примерно у 9 из 10 женщин с низким расположением плаценты на УЗИ около 20 недель при последующем контроле она уже не располагается низко.

Почему плацента располагается низко и когда особенно важно исключить врастание?

Точно предсказать место имплантации плаценты невозможно. Однако известны факторы, при которых предлежание встречается чаще.

Наиболее значимым является кесарево сечение в анамнезе. Причём с увеличением числа предыдущих операций риск предлежания плаценты возрастает. К другим факторам относятся вспомогательные репродуктивные технологии, курение и многоплодная беременность.

Для врача особенно важна комбинация:

низкая плацента или предлежание + рубец после кесарева сечения.

В этой ситуации значительно возрастает риск placenta accreta spectrum — аномально глубокого прикрепления или врастания плаценты в стенку матки.

Вероятность врастания также повышается после некоторых других вмешательств на матке — миомэктомии, выскабливаний, внутриматочных операций, аблации эндометрия и эмболизации маточных артерий. Обновлённое руководство RCOG 2026 года отдельно подчёркивает, что риск placenta accreta spectrum связан не только с предыдущим кесаревым сечением, но и с другими видами хирургической травмы матки.

При наличии факторов риска специалист во время УЗИ оценивает не только положение плаценты, но и признаки возможного врастания: структуру плаценты, границу между ней и миометрием, сосудистый рисунок и другие ультразвуковые маркеры.

Это важно выявить до родов, поскольку заранее диагностированное врастание позволяет планировать родоразрешение в специализированном стационаре и уменьшать риск тяжёлой кровопотери и повреждения соседних органов.

Как диагностируют: трансвагинальное УЗИ и контроль в 32–36 недель

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование. Если при обычном трансабдоминальном УЗИ обнаружена низкая плацента или предполагается предлежание, расположение её края уточняют с помощью трансвагинального УЗИ.

Бояться такого исследования не нужно. Трансвагинальный датчик не соприкасается с плацентой внутри матки и не вызывает её отслойку. Этот способ позволяет наиболее точно измерить расстояние между краем плаценты и внутренним зевом.

Если низкое расположение или предлежание выявлено во втором триместре, российские рекомендации предусматривают контрольное трансвагинальное УЗИ примерно в 32 недели.

Если в 32 недели плацента всё ещё располагается низко или перекрывает внутренний зев, исследование повторяют приблизительно в 36 недель. Именно тогда уточняют положение края плаценты и планируют способ и сроки родоразрешения.

При необходимости оценивают также длину шейки матки: её укорочение при предлежании или низком расположении плаценты связано с более высоким риском кровотечения и преждевременного родоразрешения.

Если у женщины есть рубец после кесарева сечения или другие факторы риска врастания, дополнительно ищут ультразвуковые признаки placenta accreta spectrum. В сложных случаях может потребоваться МРТ, однако основным методом диагностики остаётся экспертное УЗИ.

Кровотечение при предлежании плаценты: когда нужна срочная помощь

Наиболее характерное осложнение предлежания плаценты — влагалищное кровотечение во второй половине беременности.

Оно нередко возникает внезапно и может быть безболезненным. Иногда первое кровотечение небольшое, но последующие эпизоды могут стать значительно более выраженными. При известном предлежании или низком расположении плаценты необходимо срочно обращаться в акушерский стационар, если появились:

любые кровянистые выделения из половых путей;
схваткообразные боли или регулярные сокращения матки;
излитие околоплодных вод;
выраженная боль или внезапное ухудшение самочувствия;
уменьшение привычной двигательной активности плода.

Не следует самостоятельно оценивать объём кровопотери и ждать, что выделения прекратятся.

При подозрении на предлежание плаценты обычное пальцевое влагалищное исследование не проводят до уточнения расположения плаценты, поскольку манипуляция в области внутреннего зева может спровоцировать значительное кровотечение. При необходимости возможен осторожный осмотр шейки в зеркалах, а для определения положения плаценты используется безопасное трансвагинальное УЗИ.

Если кровотечение массивное или продолжается, состояние женщины нестабильно либо появляются признаки неблагополучия плода, может потребоваться экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности.

Как ведут беременность и когда проводят кесарево сечение

Предлежание плаценты не означает, что женщина должна провести остаток беременности в постели или постоянно находиться в больнице.

При отсутствии кровотечения и других осложнений возможно амбулаторное наблюдение, если женщина понимает тревожные симптомы и имеет возможность быстро обратиться в стационар. Российские рекомендации прямо указывают, что рутинный постельный режим при предлежании плаценты не рекомендуется.

Необходимость госпитализации определяется индивидуально. Стационарное наблюдение особенно целесообразно при повторных эпизодах кровотечения, высоком риске массивной кровопотери, значительном удалении места проживания от родильного стационара или отсутствии человека, который сможет быстро оказать помощь.

При риске преждевременного родоразрешения врач может назначить антенатальные кортикостероиды для ускорения созревания органов плода. В отдельных случаях при появлении сокращений матки допустима кратковременная токолитическая терапия, если это позволяет провести профилактику респираторного дистресс-синдрома и при этом отсутствуют показания к немедленному родоразрешению.

При сохраняющемся предлежании плаценты роды через естественные родовые пути небезопасны, поскольку плацента перекрывает выход из матки. Согласно российским рекомендациям, при бессимптомном предлежании плановое кесарево сечение проводят ориентировочно в 36+0–37+6 недель.

При низком расположении плаценты, когда край остаётся в пределах 20 мм от внутреннего зева, российские рекомендации предусматривают плановое кесарево сечение примерно в 37+0–38+6 недель. Международные рекомендации также учитывают точное расстояние от края плаценты до внутреннего зева и индивидуальную акушерскую ситуацию.

Если во время беременности уже возникали повторные кровотечения или имеются другие факторы высокого риска, родоразрешение может потребоваться раньше.

Отдельная тактика применяется при подозрении на врастание плаценты. Такие роды необходимо заранее планировать в специализированном акушерском стационаре с опытной мультидисциплинарной командой, возможностью массивной трансфузионной терапии и экстренной хирургической помощи.

Главное: низкое расположение плаценты во втором триместре ещё не означает неизбежного кесарева сечения. Но истинное предлежание, сохраняющееся на позднем сроке, требует особого наблюдения и заранее продуманной безопасной тактики родоразрешения.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.