Тиреотоксикоз и болезнь Грейвса

Причины тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз — это патология, при котором ткани организма подвергаются избыточному воздействию тиреоидных гормонов. Важно различать два состояния:

1. гипертиреоз — продукция щитовидной железой избыточного количества гормонов;

2. тиреотоксикоз — влияние на органы и ткани избыточного синтеза гормонов щитовидной железы, при этом тиреотоксикоз возможен и без истинного гипертиреоза — например, при разрушении ткани щитовидной железы во время тиреоидита.

Базедова болезнь, или болезнь Грейвса

Наиболее частой причиной гипертиреоза у женщин молодого возраста является Базедова болезнь (болезнь Грейвса). Это аутоиммунное заболевание. Иммунная система вырабатывает стимулирующие антитела к рецептору ТТГ — TRAb, которые заставляют щитовидную железу постоянно синтезировать избыточное количество гормонов. Железа обычно увеличивается диффузно. У части пациенток развивается эндокринная офтальмопатия.

Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб

Другой причиной гипертиреоза является функциональная автономия щитовидной железы. Один узел (токсическая аденома) или несколько узлов начинают производить гормоны независимо от регулирующего воздействия гипофиза. Такой вариант тиреотоксикоза чаще встречается в более старшем возрасте и в регионах, где ранее существовал дефицит йода.

Тиреоидиты

При подостром, безболевом или послеродовом тиреоидите механизм совершенно иной. Клетки щитовидной железы повреждаются, и ранее синтезированные гормоны выходят в кровь. При этом железа не начинает производить больше гормонов, поэтому тиреостатические препараты в такой ситуации обычно неэффективны.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Отдельная ситуация возникает в начале беременности. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) по структуре частично похож на ТТГ и способен стимулировать щитовидную железу. При высоких концентрациях ХГЧ уровень ТТГ может значительно снижаться, а свободного Т4 временно повышаться.

Так развивается гестационный транзиторный тиреотоксикоз.

Он чаще встречается при выраженной рвоте беременных, многоплодной беременности и других состояниях с высоким уровнем ХГЧ. Это не Базедова болезнь. Обычно состояние постепенно проходит по мере снижения концентрации ХГЧ и специфической тиреостатической терапии не требует. Значительно реже причинами тиреотоксикоза становятся избыток принимаемых тиреоидных гормонов, йод-индуцированный тиреотоксикоз и другие редкие эндокринные заболевания.

Поэтому прежде чем начинать лечение, необходимо ответить на главный вопрос: почему именно повысился уровень тиреоидных гормонов?

Выявляем тиреотоксикоз

Заподозрить тиреотоксикоз можно по характерным жалобам. Женщину могут беспокоить учащённое сердцебиение, потливость, непереносимость жары, дрожание рук, раздражительность, тревожность, нарушения сна, снижение массы тела при сохранённом или повышенном аппетите, учащённый стул и мышечная слабость.

При выраженном тиреотоксикозе могут возникать нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность. Изменения глаз — ощущение «песка», светобоязнь, отёчность век, двоение и экзофтальм — характерны прежде всего для эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса, а не для любого тиреотоксикоза.

Но только по жалобам диагноз установить невозможно.

С чего начинают обследование?

Первым этапом является определение ТТГ. При явном первичном тиреотоксикозе ТТГ обычно снижен, а свободный Т4 и/или Т3 повышены. Поэтому при снижении ТТГ исследуют свободный Т4, а при необходимости Т3.

Следующая задача — определить причину тиреотоксикоза. При подозрении на Базедову болезнь исследуют антитела к рецептору ТТГ — TRAb. Это наиболее специфический лабораторный маркер болезни Грейвса.

УЗИ позволяет оценить объём и структуру щитовидной железы, наличие узлов, а допплерография — особенности кровотока. Радиоизотопное исследование — сцинтиграфия — применяется только по определённым показаниям, например при функциональной автономии и необходимости уточнения причины тиреотоксикоза.

Во время беременности сцинтиграфию щитовидной железы не проводят.

МРТ щитовидной железы, определение ГСПГ и пункционная биопсия не являются стандартными исследованиями для диагностики самого тиреотоксикоза. Биопсия нужна лишь при наличии узла с соответствующими показаниями.

Особенности диагностики во время беременности

В I триместре ТТГ может физиологически снижаться под влиянием ХГЧ. Поэтому один только низкий ТТГ ещё не означает Базедову болезнь и не является показанием к тиреостатической терапии.

Если свободный Т4 повышен, врач оценивает симптомы, данные анамнеза, состояние щитовидной железы и TRAb, чтобы отличить болезнь Грейвса от гестационного транзиторного тиреотоксикоза.

Лечение тиреотоксикоза

Лечение определяется не только уровнем гормонов, но прежде всего причиной тиреотоксикоза.

Базедова болезнь

При болезни Грейвса используются три основных подхода: антитиреоидные препараты, терапия радиоактивным йодом и хирургическое лечение. Тиреостатики уменьшают синтез гормонов щитовидной железы. В обычной клинической практике чаще применяется тиамазол. На фоне лечения необходимо регулярно контролировать функцию щитовидной железы, поскольку как недостаточная, так и чрезмерная доза препарата нежелательны.

Для временного уменьшения сердцебиения, тремора и других адренергических симптомов врач может использовать β-адреноблокаторы. Радиойодтерапия позволяет разрушить гиперфункционирующую ткань щитовидной железы. Однако этот метод категорически противопоказан при беременности.

Если необходим хирургический метод лечения болезни Грейвса, современным вариантом является преимущественно тотальная тиреоидэктомия с последующей заместительной терапией левотироксином.

Токсическая аденома и многоузловой токсический зоб

Антитиреоидные препараты позволяют временно контролировать гормональные показатели, но обычно не устраняют автономную функцию узлов. Для радикального лечения в зависимости от клинической ситуации применяют радиойодтерапию или хирургическое вмешательство.

Тиреоидиты

При деструктивном тиреоидите тиреостатические препараты обычно не нужны, потому что щитовидная железа не синтезирует избыточное количество новых гормонов. При выраженном сердцебиении могут применяться β-адреноблокаторы, а дальнейшая тактика определяется видом тиреоидита. Таким образом, назначать одинаковое лечение всем пациенткам с низким ТТГ и повышенным Т4 неправильно.

Сначала необходимо установить механизм тиреотоксикоза.

Базедова болезнь и беременность

Базедова болезнь, или болезнь Грейвса, не является противопоказанием к материнству. Но беременность желательно планировать после достижения стабильного эутиреоза. Неконтролируемый выраженный тиреотоксикоз во время беременности повышает риск осложнений у мамы и малыша: преэклампсии, сердечной недостаточности, тиреотоксического криза, преждевременных родов, нарушения роста плода и других неблагоприятных исходов.

Но опасна и другая крайность — чрезмерное подавление функции щитовидной железы тиреостатиками, поскольку препараты проходят через плаценту и могут вызвать гипотиреоз и зоб у плода. Поэтому главная задача — минимально необходимая терапия.

Какие препараты используют?

Если без тиреостатиков обойтись невозможно, в I триместре предпочтение обычно отдают пропилтиоурацилу, поскольку применение тиамазола в период органогенеза связано с риском характерных врождённых аномалий.

После завершения I триместра, приблизительно с 16-й недели, обычно рассматривают переход с пропилтиоурацила на тиамазол, поскольку длительное применение пропилтиоурацила связано с риском тяжёлого поражения печени. Используется минимальная доза, позволяющая поддерживать свободный Т4 примерно у верхней границы нормы или несколько выше неё. Не следует пытаться обязательно «нормализовать ТТГ»: при лечении болезни Грейвса он может оставаться подавленным достаточно долго.

Схема «блокируй и замещай» — тиреостатик плюс левотироксин — во время беременности не применяется, поскольку она требует более высоких доз тиреостатика и повышает риск гипотиреоза плода. При лёгком течении болезни Грейвса потребность в тиреостатиках по мере беременности иногда уменьшается.

Почему нужно контролировать TRAb?

Антитела к рецептору ТТГ относятся к IgG и способны проходить через плаценту. Поэтому они имеют значение не только для мамы, но и для малыша. TRAb могут сохраняться даже у женщины, которой много лет назад удалили щитовидную железу или провели лечение радиоактивным йодом.

Именно поэтому наличие болезни Грейвса в анамнезе тоже важно сообщить акушеру-гинекологу и эндокринологу. TRAb исследуют во время беременности, а при повышенном уровне повторяют в рекомендованные сроки.

Если их концентрация превышает примерно 3 верхние границы нормы, требуется более тщательное наблюдение за плодом. При УЗИ обращают внимание на частоту сердцебиения ребёнка, его рост, размеры щитовидной железы, наличие признаков сердечной недостаточности и другие возможные проявления нарушения функции щитовидной железы.

А если щитовидную железу удалили?

Даже после тиреоидэктомии или радиойодтерапии риск воздействия TRAb на плод может некоторое время сохраняться. Поэтому женщина, которая получает левотироксин после радикального лечения болезни Грейвса, не должна автоматически считаться обычной беременной с гипотиреозом: необходимо оценить анамнез и уровень TRAb.

Гестационный тиреотоксикоз — другое состояние

Очень важно дифференцировать болезнь Грейвса от гестационного транзиторного тиреотоксикоза. Последний возникает под влиянием высокого ХГЧ преимущественно в I триместре, часто сопровождает выраженную рвоту беременных и обычно постепенно проходит самостоятельно. TRAb при нём отрицательны, эндокринной офтальмопатии нет, а тиреостатики в большинстве случаев не требуются.

Можно ли использовать радиоактивный йод?

Нет. Радиойодтерапия во время беременности абсолютно противопоказана.

Если радикальное хирургическое лечение становится необходимым уже во время беременности из-за невозможности контролировать заболевание препаратами или серьёзных побочных эффектов, операция рассматривается только в отдельных случаях; оптимальным периодом обычно считается II триместр.

При правильном лечении и совместном наблюдении эндокринолога и акушера-гинеколога большинство женщин с Базедовой болезнью могут благополучно выносить и родить здорового малыша.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ