Беременность и роды при миопии

Миопия, или близорукость, встречается у многих женщин репродуктивного возраста и нередко становится причиной тревоги во время беременности. Особенно будущих мам волнует вопрос: не ухудшится ли зрение и можно ли рожать самостоятельно при высокой степени миопии?

Главное, что нужно знать: количество «минусовых» диоптрий само по себе не определяет способ родоразрешения. Женщина с миопией −8 или −10 дптр нередко может рожать через естественные родовые пути, если состояние сетчатки и других структур глаза позволяет это сделать.

Во время беременности действительно происходят временные изменения роговицы, слёзной плёнки и рефракции. Однако гораздо большее значение для прогноза имеют не диоптрии, а состояние глазного дна — прежде всего периферической и центральной сетчатки.

Разберёмся, что происходит со зрением во время беременности, кому требуется более тщательное наблюдение офтальмолога и в каких редких случаях заболевания глаз действительно могут повлиять на способ родоразрешения.

Миопия во время беременности: что действительно меняется?

Миопия — это нарушение рефракции, при котором изображение фокусируется не на сетчатке, а перед ней. Чем выше степень миопии, тем чаще она связана с увеличенной переднезадней длиной глазного яблока.

Сама беременность обычно не приводит к необратимому резкому прогрессированию обычной миопии. Однако гормональные изменения и задержка жидкости могут временно изменять толщину и кривизну роговицы, состояние слёзной плёнки и свойства хрусталика. Поэтому во второй половине беременности некоторые женщины замечают небольшое изменение зрения вдаль или хуже переносят контактные линзы. Эти явления чаще всего обратимы после родов и завершения периода грудного вскармливания.

Именно поэтому во время беременности обычно не стоит спешить с радикальной заменой очков из-за небольшого изменения рефракции. Лазерную коррекцию зрения также не проводят во время беременности, поскольку рефракция в этот период может быть нестабильной.

Но необходимо различать обычную неосложнённую миопию и осложнённую миопию, при которой имеются патологические изменения сетчатки, сосудистой оболочки и других структур глаза. Именно состояние глазного дна, а не только величина рефракции, имеет основное значение для оценки риска осложнений. Российские клинические рекомендации также выделяют неосложнённую и осложнённую формы миопии.

При первом обращении по поводу беременности женщине рекомендуется консультация офтальмолога. Если выявлены изменения глазного дна, дальнейшую частоту наблюдения врач определяет индивидуально.

Миопия: почему важнее состояние сетчатки, а не количество диоптрий?

Долгое время считалось, что высокая миопия автоматически означает высокий риск отслойки сетчатки во время родов. Поэтому женщинам с выраженной близорукостью нередко рекомендовали кесарево сечение только на основании количества диоптрий.

Сегодня такой подход считается устаревшим.

Миопия высокой степени действительно чаще сопровождается удлинением глазного яблока и может сочетаться с дегенеративными изменениями сетчатки. Но −8 дптр у одной женщины и −8 дптр у другой — это далеко не одно и то же состояние глаз.

У одной пациентки при высокой миопии периферическая сетчатка может быть вполне стабильной, а у другой значимые периферические изменения могут обнаружиться даже при небольшой близорукости.

Поэтому офтальмолог оценивает не только рефракцию, но и:

состояние центральных и периферических отделов сетчатки;
наличие периферических витреохориоретинальных дистрофий;
наличие разрывов сетчатки;
признаки витреоретинальной тракции;
состояние макулярной области;
перенесённые ранее операции по поводу разрыва или отслойки сетчатки.

Для этого проводится осмотр глазного дна, при необходимости — в условиях медикаментозного расширения зрачка. Российские рекомендации при миопии подчёркивают необходимость оценки как центральных, так и периферических отделов глазного дна.

Не каждая периферическая дегенерация одинаково опасна. Например, решётчатая дегенерация ассоциирована с повышенным риском разрывов и отслойки, но большинство таких изменений остаются стабильными и никогда не приводят к отслойке сетчатки.

Поэтому формула «чем больше минус — тем опаснее рожать» неверна. Для выбора тактики значительно важнее конкретное состояние сетчатки.

Разрывы и отслойка сетчатки: какие симптомы нельзя пропустить?

Сетчатка — тонкая нервная ткань, выстилающая внутреннюю поверхность глаза. Если в ней возникает разрыв, жидкость может проникнуть под сетчатку и отделить её от подлежащих тканей. Так развивается регматогенная отслойка сетчатки.

Риск выше при некоторых периферических дегенерациях, высокой осевой миопии, задней отслойке стекловидного тела, травме глаза, а также после перенесённой отслойки на другом глазу.

Особенно важно знать симптомы, при которых нельзя ждать очередного планового осмотра.

Срочно обратиться к офтальмологу необходимо, если появились:

внезапные вспышки, «молнии» или яркие искры перед глазом;
большое количество новых плавающих «мушек», точек или нитей;
тёмная тень или ощущение «занавеса» сбоку либо перед глазом;
выпадение участка поля зрения;
внезапное снижение зрения.

Такие симптомы могут свидетельствовать об острой задней отслойке стекловидного тела, разрыве или начинающейся отслойке сетчатки. Чем раньше выявлена отслойка, особенно до вовлечения центральной области сетчатки — макулы, тем больше возможностей сохранить хорошее зрение.

Не существует универсального правила, что сетчатку необходимо «успеть спасти за 7 или 10 дней». Срочность зависит от характера разрыва, размеров и локализации отслойки и состояния макулы. Поэтому при появлении тревожных симптомов необходим осмотр офтальмолога в кратчайшие сроки.

Беременность не является причиной откладывать диагностику заболевания сетчатки.

Лазерная коагуляция при миопии и как наблюдаться во время беременности?

Лазерная коагуляция используется для создания прочных хориоретинальных спаек вокруг определённого опасного участка сетчатки. Таким образом врач пытается препятствовать распространению жидкости через разрыв и развитию отслойки.

При этом выражение «лазером укрепили всю сетчатку» не совсем правильно: лазер воздействует локально — на конкретные участки, требующие лечения.

Показания определяет офтальмолог, желательно специалист по заболеваниям сетчатки. Особенно важного внимания требуют симптомные разрывы и изменения, сопровождающиеся витреоретинальной тракцией. При этом не каждое бессимптомное периферическое изменение автоматически означает необходимость лазера. Международные рекомендации, например, не предусматривают профилактическое лечение большинства бессимптомных атрофических отверстий и стабильной решётчатой дегенерации; российские рекомендации допускают барьерную лазеркоагуляцию при ряде регматогенных периферических изменений и разрывов. Поэтому решение принимают индивидуально после осмотра сетчатки.

Если уже сформировалась значительная отслойка сетчатки, одной профилактической лазерной коагуляции может быть недостаточно — может потребоваться витреоретинальная операция.

Специального универсального правила «лазер необходимо выполнить не менее чем за два месяца до родов» нет. Срок лечения определяется характером поражения сетчатки и клинической ситуацией.

Что касается наблюдения при беременности, всем женщинам не требуется одинаковая схема из четырёх офтальмологических осмотров. Согласно российским рекомендациям по ведению нормальной беременности консультация офтальмолога предусмотрена при первом визите.

Если женщина имеет высокую или осложнённую миопию, периферическую патологию сетчатки либо ранее перенесла её разрыв или отслойку, частоту последующих осмотров определяет офтальмолог индивидуально.

А при появлении вспышек, большого количества новых «мушек», тени или внезапного ухудшения зрения обследование проводится внепланово и срочно, независимо от срока беременности.

Роды при миопии: можно ли родить самой?

Это главный вопрос, который беспокоит будущих мам с близорукостью. Высокая степень миопии сама по себе не является показанием к кесареву сечению.

Нет убедительных данных, что обычные потуги при влагалищных родах вызывают отслойку сетчатки у женщин только потому, что у них имеется высокая близорукость. Исследования женщин с высокой миопией, периферическими изменениями сетчатки и даже ранее леченными разрывами или отслойкой не показали, что самостоятельные роды сами по себе приводят к новым изменениям сетчатки.

Поэтому женщина с миопией −6, −8 или даже −12 дптр при стабильном состоянии глазного дна может иметь возможность рожать через естественные родовые пути.

Наличие в прошлом лазерной коагуляции сетчатки также не означает автоматически, что необходимо кесарево сечение.

Однако существует небольшая группа пациенток с осложнённой офтальмологической патологией, при которой врач-офтальмолог может рекомендовать исключить потужной период. В российской акушерской практике осложнённая миопия с определёнными изменениями глазного дна рассматривается среди состояний, которые могут повлиять на выбор способа родоразрешения. Решение принимается совместно акушером-гинекологом и офтальмологом с учётом конкретного заболевания глаза.

Таким образом, показанием является не цифра в рецепте на очки, а конкретная офтальмологическая патология.

Не следует также назначать эпидуральную аналгезию, сосудорасширяющие препараты или антиоксиданты исключительно с целью «защитить сетчатку» женщины с миопией. Обезболивание в родах проводится по обычным акушерским и анестезиологическим показаниям.

Способ родоразрешения определяют индивидуально. Если офтальмологических противопоказаний нет, женщина с миопией может рожать самостоятельно, а кесарево сечение выполняется прежде всего тогда, когда для него существуют реальные акушерские или серьёзные офтальмологические показания.

Главное правило: при беременности важны не столько диоптрии, сколько состояние сетчатки. Поэтому вместо страха перед самостоятельными родами женщине с миопией необходим грамотный осмотр офтальмолога и индивидуальная оценка рисков.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.