Бронхиальная астма: диагностика

Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям органов дыхания. О том, каковы ее проявления, и как лечить эту патологию, я расскажу далее.

Бронхиальная астма: симптомы

Бронхиальная астма — гетерогенное хроническое заболевание дыхательных путей, обычно сопровождающееся воспалением бронхов и вариабельным ограничением воздушного потока. Это означает, что выраженность бронхиальной обструкции может меняться со временем и даже полностью исчезать между эпизодами заболевания.

Астма не всегда является аллергической. Аллергическая астма — один из наиболее распространенных фенотипов, но существуют и другие варианты заболевания. Для бронхиальной астмы характерны четыре основных симптома:

свистящее дыхание;
одышка;
чувство стеснения или тяжести в грудной клетке;
кашель.

Особенно характерна вариабельность симптомов: они появляются и исчезают, меняются по интенсивности, могут усиливаться ночью или ранним утром, после физической нагрузки, при контакте с аллергеном, холодным воздухом либо во время респираторной инфекции.

У одного пациента могут присутствовать все перечисленные проявления, у другого — только часть из них. Иногда ведущим симптомом становится кашель.

Важно: одних жалоб недостаточно для постановки диагноза. Современный диагноз астмы желательно подтверждать объективным исследованием функции внешнего дыхания.

Триггеры и факторы риска

Необходимо различать факторы, связанные с развитием астмы, и триггеры, провоцирующие симптомы уже существующего заболевания.

Вероятность развития астмы выше у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, атопическим дерматитом или аллергическим ринитом. Значение также имеют воздействие табачного дыма, профессиональных аллергенов и раздражающих веществ, загрязнение воздуха и некоторые другие факторы. У человека с уже сформировавшейся астмой приступ или усиление симптомов могут провоцировать:

вирусные респираторные инфекции;
физическая нагрузка;
холодный воздух;
табачный дым и вейпы;
загрязнение воздуха;
пыльца растений;
клещи домашней пыли;
аллергены животных;
плесневые грибы;
профессиональные аллергены и химические раздражители;
сильные эмоции и стресс;
некоторые лекарственные препараты, прежде всего β-блокаторы, а у чувствительных пациентов — ацетилсалициловая кислота и другие НПВП.

При этом наличие какого-либо триггера само по себе не подтверждает диагноз астмы.

Респираторные вирусы являются одним из наиболее частых провокаторов обострений, однако критерий вроде «более трех ОРВИ в год» не используется для диагностики астмы.

Аллергены пищи также не являются типичным повседневным триггером бронхиальной астмы. Бронхоспазм может возникать в рамках системной пищевой аллергической реакции или анафилаксии, но это отдельная клиническая ситуация.

Диагностика бронхиальной астмы

Современная диагностика основывается на двух составляющих:

характерные вариабельные респираторные симптомы + объективное подтверждение вариабельного ограничения экспираторного воздушного потока.

Спирометрия

Основной метод — спирометрия с бронходилатационной пробой.

Сначала измеряют показатели функции легких, затем пациент вдыхает бронходилататор и исследование повторяют.

У взрослых диагноз астмы поддерживает увеличение ОФВ₁ (FEV₁) или ФЖЕЛ (FVC) не менее чем на 12% и одновременно не менее чем на 200 мл после бронходилататора.

Однако отрицательная проба не исключает астму: заболевание вариабельно, поэтому в день исследования бронхиальная обструкция может отсутствовать. В такой ситуации спирометрию можно повторить во время появления симптомов.

Пикфлоуметрия

Если спирометрия временно недоступна, используют измерение пиковой скорости выдоха — ПСВ (PEF). Пациент измеряет ПСВ утром и вечером в течение примерно двух недель. Средняя суточная вариабельность более 10% у взрослых поддерживает диагноз астмы.

Бронхопровокационные тесты

Если симптомы характерны, но обычная спирометрия остается нормальной, в специализированном центре может потребоваться бронхопровокационный тест.

FeNO и эозинофилы

Дополнительную информацию дает определение FeNO — оксида азота в выдыхаемом воздухе — и количества эозинофилов крови.

У взрослого или подростка FeNO более 50 ppb при типичных симптомах может поддерживать наличие воспаления 2-го типа и диагноз T2-астмы. Но этот показатель не специфичен исключительно для астмы, а нормальный FeNO заболевание не исключает.

Аллергологическое обследование

Кожные аллергопробы и определение специфических IgE помогают установить аллергический фенотип астмы и выявить клинически значимый аллерген, однако сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы.

Таким образом, современный диагностический алгоритм выглядит так:

характерные симптомы → спирометрия с бронходилатационной пробой → при необходимости повторная спирометрия, пикфлоуметрия или бронхопровокационный тест → дополнительные исследования для определения фенотипа заболевания.

Старое разделение астмы на «интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую и тяжелую» по частоте дневных и ночных симптомов сегодня не следует использовать как основную классификацию заболевания. В современной практике оценивают контроль симптомов, риск обострений и объем лечения, необходимый для поддержания контроля.

Астма и беременность

Беременность может по-разному влиять на течение бронхиальной астмы. У части женщин симптомы усиливаются, у части уменьшаются, у остальных существенно не меняются. Поэтому предсказать заранее течение заболевания невозможно.

Главная задача — сохранить хороший контроль астмы на протяжении всей беременности.

Беременность сама по себе не вызывает бронхиальную обструкцию. Из-за увеличения матки диафрагма смещается вверх и уменьшается функциональная остаточная емкость легких, однако показатели ОФВ₁ и ФЖЕЛ при физиологической беременности обычно существенно не снижаются. Поэтому выявленную обструкцию нельзя объяснять только беременностью.

Неконтролируемая астма и особенно ее обострения связаны с повышением риска:

преэклампсии;
преждевременных родов;
низкой массы тела ребенка при рождении;
неблагоприятных перинатальных исходов.

При хорошо контролируемой астме риск осложнений для матери и ребенка невелик.

Нужно ли отменять лекарства?

Нет. Самостоятельно прекращать базисную терапию во время беременности опасно.

GINA рекомендует женщинам, планирующим беременность и уже беременным, не отменять лечение, содержащее ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). ИГКС снижают риск обострений, а плохо контролируемая астма представляет для плода значительно большую опасность, чем обычная противоастматическая терапия.

Планово снижать объем эффективной базисной терапии во время беременности обычно не следует.

Как часто нужен контроль?

Состояние женщины желательно оценивать примерно каждые 4–6 недель. Проверяют контроль симптомов, правильность техники ингаляции, приверженность лечению и наличие факторов риска обострения.

При подозрении на впервые возникшую астму спирометрия с бронходилатационной пробой допустима. Если диагноз остается неподтвержденным, потенциально провоцирующие исследования, например бронхопровокационные тесты, обычно откладывают до после родов; при типичной клинической картине лечение ИГКС начинают, не дожидаясь таких тестов.

Что делать при обострении?

Обострение астмы во время беременности необходимо лечить активно, поскольку главная опасность для ребенка — гипоксия матери и плода. Используются бронходилататоры, кислород при необходимости и, при среднетяжелом или тяжелом обострении, системные глюкокортикостероиды. Беременность не является причиной недостаточно лечить приступ астмы.

Таким образом, главный принцип прост: контролируемая астма и правильно подобранная терапия значительно безопаснее для беременности, чем отказ от лечения из-за страха перед лекарствами.

Главная задача — сохранить хороший контроль астмы на протяжении всей беременности.

Неконтролируемая астма и особенно ее обострения связаны с повышением риска: