Инфекции мочевых путей у беременных: пиелонефрит

Читайте статью «Инфекции мочевых путей у беременных: цистит»

Как распознать острый пиелонефрит при беременности?

Для острого пиелонефрита наиболее характерно сочетание общих признаков инфекции и симптомов поражения верхних мочевых путей. Женщину могут беспокоить:

• повышение температуры, нередко до 38 °C и выше;
• озноб;
• боль в поясничной области или в боку;
• болезненность в области поражённой почки;
• выраженная слабость;
• тошнота и рвота;
• снижение аппетита.

Иногда одновременно появляются симптомы цистита — учащённое и болезненное мочеиспускание, рези, императивные позывы. Но дизурия при пиелонефрите может отсутствовать, поэтому отсутствие резей при мочеиспускании не исключает инфекцию почки. Особенно настораживает сочетание:

температура + озноб + боль в пояснице или боку.

Такая клиническая картина уже не соответствует обычному циститу и требует срочной медицинской оценки. Похожие симптомы могут встречаться и при других состояниях — например, мочекаменной болезни, обструкции мочеточника, некоторых острых хирургических и акушерских заболеваниях. Поэтому диагноз подтверждают обследованием.

Почему нельзя лечиться дома самостоятельно?

Пиелонефрит при беременности способен прогрессировать достаточно быстро. Возможны:

• бактериемия и сепсис;
• септический шок;
• острое повреждение почек;
• гнойные осложнения;
• дыхательные нарушения;
• преждевременная сократительная деятельность матки и преждевременные роды.

Именно поэтому действующие российские рекомендации предусматривают стационарное лечение беременных с острым пиелонефритом.

Современная диагностика пиелонефрита

При подозрении на пиелонефрит диагноз устанавливают не по одному показателю анализа мочи, а по совокупности симптомов, лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования.

Анализы мочи

Выполняют общий анализ мочи, который позволяет выявить признаки воспаления — прежде всего лейкоцитурию и бактериурию. Но принципиально важен и посев мочи с определением чувствительности бактерий к антибиотикам.

Посев желательно взять до первой дозы антибиотика, если это не приводит к задержке лечения. Получение результата посева не должно откладывать начало терапии у женщины с клинической картиной острого пиелонефрита.

Не нужно ориентироваться только на универсальную цифру количества бактерий или лейкоцитов. При пиелонефрите врач оценивает клинику, характер бактериального роста и все результаты обследования вместе.

Анализы крови

При остром пиелонефрите выполняют:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• определение креатинина;
• при необходимости — электролиты и другие показатели.

Отдельно контролируют диурез, поскольку уменьшение количества мочи и повышение креатинина могут свидетельствовать об остром повреждении почек. Российские рекомендации предусматривают повторную оценку креатинина в процессе лечения.

Посев крови не обязательно требуется каждой беременной с неосложнённым пиелонефритом. Он особенно важен при тяжёлом состоянии, подозрении на бактериемию или сепсис.

УЗИ почек

При остром пиелонефрите во время беременности УЗИ почек входит в современный объём обследования. Исследование помогает оценить:

• состояние почек и чашечно-лоханочной системы;
• расширение мочевых путей;
• наличие камня;
• признаки нарушения оттока мочи;
• возможную обструкцию;
• осложнённое течение инфекции.

Это особенно важно, поскольку при обструктивном пиелонефрите одной антибиотикотерапии может быть недостаточно — необходимо восстановить отток мочи. Дополнительно акушер-гинеколог оценивает состояние беременности и плода с учётом срока и тяжести заболевания.

Лечение пиелонефрита в стационаре

Беременную с острым пиелонефритом госпитализируют. Лечение начинают не дожидаясь окончательного результата посева, поскольку задержка антибиотикотерапии может увеличить риск осложнений.

Как выбирают антибиотик?

При выборе учитывают:

• срок беременности;
• предполагаемого возбудителя;
• локальную антибиотикорезистентность;
• препараты, которые женщина получала ранее;
• наличие аллергии;
• функцию почек;
• тяжесть заболевания.

В российских рекомендациях при пиелонефрите во время беременности используются прежде всего β-лактамные антибиотики, включая цефалоспорины II–IV поколений, а после получения посева лечение корректируют по чувствительности микроорганизма.

При выявленной чувствительности в некоторых ситуациях может использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, однако при высоком риске преждевременного родоразрешения в ближайшие две недели этот препарат не является предпочтительным.

При предполагаемой инфекции госпитальными полирезистентными микроорганизмами могут понадобиться препараты резерва, включая карбапенемы. Такое лечение проводится только в стационаре.

Фосфомицин и нитрофурантоин не подходят для лечения пиелонефрита

Препараты, которые хорошо подходят для инфекции мочевого пузыря, не всегда подходят для инфекции почки. Фосфомицин и нитрофурантоин эффективны при нижних ИМП, но не создают достаточной терапевтической концентрации в ткани почки. Поэтому использовать их для лечения установленного пиелонефрита нельзя.

Сколько длится лечение?

По действующим российским КР при остром неосложнённом пиелонефрите курс антибактериальной терапии составляет обычно 7–10 дней. При необходимости лечение начинают парентерально. Если состояние женщины заметно улучшается после примерно 72 часов парентеральной терапии, возможен переход на пероральный антибиотик той же группы с завершением полного курса.

Таким образом, старая схема «обязательно пять суток внутривенно и не менее 14 дней антибиотиков всем» сегодня не является универсальным российским стандартом.

Что делать при отсутствии эффекта и как контролировать излечение?

В первые 48–72 часа после начала терапии врач оценивает:

• температуру;
• интенсивность боли;
• общее состояние;
• показатели крови;
• общий анализ мочи;
• диурез и функцию почек.

Российские КР отдельно рекомендуют повторить ОАК и ОАМ не позднее 48–72 часов после начала антибиотикотерапии для оценки её эффективности.

Если улучшения нет

Если сохраняются высокая температура, боль, интоксикация или лабораторные признаки воспаления, необходимо выяснить причину. В первую очередь оценивают:

• чувствителен ли возбудитель к назначенному антибиотику;
• правильно ли подобрана терапия;
• нет ли камня;
• нет ли нарушения оттока мочи;
• не сформировался ли гнойный очаг;
• нет ли другой причины симптомов.

Если анатомической обструкции нет, а выраженные симптомы сохраняются около трёх суток или заболевание быстро рецидивирует, антибиотикотерапию корректируют по результатам посева и чувствительности возбудителя.

Если нарушен отток мочи

При обструктивном пиелонефрите антибиотика недостаточно: необходимо восстановить пассаж мочи. Первым вариантом может быть экстренная установка мочеточникового стента. Если установить стент невозможно, применяется чрескожная пункционная нефростомия под УЗ-контролем. При тяжёлых гнойных осложнениях тактика определяется совместно урологом, акушером-гинекологом и другими специалистами.

Как убедиться, что пиелонефрит вылечили?

После окончания курса антибиотика необходимо выполнить контрольный посев мочи через 1–2 недели. Если бактерии больше не выявляются и женщина чувствует себя хорошо, дальнейшее наблюдение определяется индивидуально. Не следует автоматически назначать всем беременным после одного эпизода пиелонефрита:

• антибиотик до самых родов;
• посев мочи каждые две недели;
• длительную «подавляющую» терапию.

Продлённая антибиотикопрофилактика рассматривается прежде всего при стойкой или повторной бактериурии и рецидивах, с обязательным учётом чувствительности микроорганизма. Российские КР предусматривают такую тактику при сохраняющейся бактериурии после двух и более курсов лечения.

Главный принцип современного ведения пиелонефрита при беременности:

быстро распознать инфекцию → госпитализировать → взять посев → своевременно начать антибиотик → исключить нарушение оттока мочи → оценить эффект через 48–72 часа → подтвердить излечение контрольным посевом.

Что важно не делать при пиелонефрите во время беременности

Острый пиелонефрит при беременности — не та ситуация, которую следует лечить самостоятельно дома. Ошибки в первые дни заболевания могут повысить риск осложнений для женщины и беременности.

Не откладывать обращение за медицинской помощью

Температура, озноб, боль в пояснице или боку, тошнота и выраженная слабость требуют срочной оценки врача. При подтверждённом или вероятном пиелонефрите беременной обычно требуется стационарное лечение.

Не ждать результата посева, если лечение уже показано

Посев мочи желательно взять до первой дозы антибиотика, но получение результата не должно задерживать начало терапии. Сначала врач назначает препарат, допустимый при беременности и активный против наиболее вероятных возбудителей, а после получения посева при необходимости корректирует лечение.

Не использовать препараты для цистита как лечение пиелонефрита

Фосфомицин и нитрофурантоин могут применяться при инфекциях нижних мочевых путей, но не подходят для лечения установленного пиелонефрита, поскольку не создают достаточной терапевтической концентрации в ткани почки.

Не принимать антибиотик «по памяти»

Препарат, который помогал при предыдущем цистите или другом эпизоде ИМП, может оказаться неэффективным при пиелонефрите. Выбор зависит от срока беременности, тяжести состояния, функции почек, вероятного возбудителя и его чувствительности.

Не ограничиваться простой заменой антибиотика, если нет улучшения

Если через 48–72 часа сохраняются лихорадка, боль, интоксикация или лабораторные признаки воспаления, необходимо не только пересмотреть антибиотик, но и исключить:

• нарушение оттока мочи;
• мочекаменную болезнь;
• обструкцию мочеточника;
• гнойные осложнения почки;
• другую причину сохраняющихся симптомов.

При обструкции одной антибиотикотерапии недостаточно — может потребоваться восстановление оттока мочи с помощью стента или нефростомы.

Главный принцип лечения пиелонефрита при беременности — не самолечение и не «самый сильный антибиотик», а своевременная госпитализация, правильная антибактериальная терапия и обязательная оценка причины, если улучшения нет в первые 48–72 часа.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Любите себя! Цените свое здоровье! Пользуйтесь самыми современными достижениями медицины!

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ