Программируемые роды

Что такое программируемые роды и чем они отличаются от кесарева сечения?

Программируемыми обычно называют роды, начало которых планируют на определённое время и вызывают медицинскими методами. При этом конечная цель — роды через естественные родовые пути.

Это принципиально отличает индукцию от планового кесарева сечения:

• индукция → создаём условия для начала влагалищных родов;
• кесарево сечение → ребёнок рождается хирургическим путём.

Поэтому индукцию нельзя считать «альтернативой кесареву» во всех ситуациях. Если существуют абсолютные или серьёзные противопоказания к влагалищным родам, попытку родовозбуждения не проводят. Перед индукцией врач оценивает:

• срок беременности;
• состояние матери;
• состояние и положение плода;
• предполагаемую массу ребёнка;
• данные КТГ и УЗИ по показаниям;
• состояние шейки матки;
• акушерский анамнез;
• наличие рубца на матке;
• возможность безопасного экстренного кесарева сечения.

Современные российские рекомендации допускают не только индукцию по медицинским показаниям, но и элективную индукцию в доношенном сроке у тщательно отобранных женщин, когда такой вариант обсуждён заранее и нет противопоказаний к влагалищным родам. Однако удобство медицинского персонала само по себе показанием не является.

Программируемые роды: когда показана индукция родов?

Главный принцип простой:

если риск дальнейшего продолжения беременности становится выше, чем риск родоразрешения, врач может рекомендовать индукцию.

Одно из наиболее частых показаний — достижение 41 недели беременности. При отсутствии других причин для более раннего родоразрешения российские рекомендации предлагают индукцию в 41 неделю, поскольку дальнейшее ожидание постепенно увеличивает перинатальные риски.

Индукция может потребоваться также при:

• преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке 37 недель и более;
• некоторых гипертензивных осложнениях беременности;
• сахарном диабете и отдельных других заболеваниях матери;
• задержке роста плода;
• некоторых вариантах маловодия или многоводия;
• предполагаемом крупном плоде — в определённых клинических ситуациях;
• многоплодной беременности — с учётом хориальности, срока и других особенностей;
• необходимости досрочного завершения беременности при заболеваниях женщины или осложнениях беременности.

При излитии вод индукция не противопоказана. Напротив, при доношенной беременности она помогает уменьшить риск инфекционных осложнений по сравнению с длительным ожиданием.

И наоборот, 40 недель сами по себе не означают переношенную беременность и не являются обязательной причиной немедленно вызывать роды.

Срок родоразрешения всегда зависит от конкретного диагноза. Например, при задержке роста плода, преэклампсии или сахарном диабете он определяется не одной календарной неделей, а совокупностью состояния женщины, ребёнка и данных обследования.

Программируемые роды: готова ли шейка матки?

Перед индукцией врач обязательно оценивает состояние шейки матки. Для этого используется шкала Бишоп. Она учитывает несколько параметров:

• степень раскрытия;
• длину/сглаженность шейки;
• её консистенцию;
• положение;
• высоту предлежащей части плода.

По действующим российским рекомендациям:

• 0–5 баллов — незрелая шейка;
• 6–7 баллов — недостаточно зрелая;
• 8 баллов и более — зрелая шейка, готовая к родовозбуждению.

Почему это важно?

Если шейка уже зрелая, можно непосредственно переходить к методам индукции — например, амниотомии и/или окситоцину.

Если шейка незрелая, сначала проводят преиндукцию, то есть помогают ей размягчиться, укоротиться и начать раскрываться.

Попытка сразу вызвать интенсивные схватки при неподготовленной шейке менее эффективна и повышает вероятность затяжных родов и кесарева сечения.

При этом низкий балл по Бишоп не означает, что женщине автоматически требуется операция. Он лишь подсказывает врачу, что перед собственно индукцией необходимо время и другой этап подготовки.

Программируемые роды: подготовка шейки матки

Универсального метода для всех женщин нет. Выбор зависит от зрелости шейки матки, срока беременности, состояния плода, наличия рубца на матке и других факторов.

Мифепристон

При незрелой или недостаточно зрелой шейке в доношенном сроке может использоваться мифепристон. Согласно российским рекомендациям, применяется 200 мг внутрь, а при необходимости через 24 часа — ещё 200 мг. Препарат блокирует действие прогестерона на рецепторном уровне и способствует созреванию шейки и развитию родовой деятельности. Это один из возможных методов, а не обязательный вариант для каждой женщины.

Динопростон

Другой медикаментозный способ — динопростон, препарат простагландина E₂. Он способствует размягчению и раскрытию шейки матки и одновременно может стимулировать сократительную активность матки. После его введения требуется наблюдение за состоянием плода и характером сокращений матки, поскольку возможно развитие слишком частых схваток — тахисистолии.

Механические методы

Для подготовки шейки могут использоваться:

• дилатационные катетеры;
• гигроскопические расширители.

Они механически расширяют цервикальный канал и стимулируют местные процессы созревания шейки. Такие методы могут применяться самостоятельно или сочетаться с медикаментозными.

Амниотомия

Если шейка уже зрелая, возможно искусственное вскрытие плодного пузыря — амниотомия. По российским рекомендациям её проводят при зрелой шейке — примерно 8 баллов и более по Бишоп. Амниотомия может ускорить начало или развитие родовой деятельности.

Окситоцин

Окситоцин используется для стимуляции маточных сокращений при зрелой шейке. Препарат вводят внутривенно с постепенным подбором скорости. Во время инфузии требуется постоянный контроль характера схваток и сердцебиения плода. У первородящих эффективным вариантом может быть сочетание:

амниотомия → начало инфузии окситоцина.

Все медикаментозные методы требуют контроля, поскольку слишком интенсивная стимуляция матки способна вызвать тахисистолию и изменения сердечного ритма плода. Поэтому перед началом индукции выполняется КТГ, а дальнейший мониторинг проводится в зависимости от применяемого метода.

Программируемые роды: противопоказания

Основное противопоказание к индукции — ситуация, когда роды через естественные родовые пути противопоказаны или небезопасны. Это могут быть, например:

• некоторые варианты предлежания плаценты;
• определённые неправильные положения плода;
• выраженное клиническое несоответствие размеров таза матери и плода;
• отдельные тяжёлые заболевания женщины, при которых влагалищные роды противопоказаны;
• другие состояния, являющиеся показанием к плановому кесареву сечению.

При этом многие состояния, которые раньше автоматически считали противопоказанием, сегодня оцениваются индивидуально.

Например, рубец после одного кесарева сечения сам по себе не всегда исключает возможность индукции. Однако выбор метода в такой ситуации особенно важен, поскольку некоторые средства могут повышать риск разрыва матки. Тактика определяется акушерским анамнезом, типом рубца, состоянием женщины и плода и возможностями стационара.

Недоношенный срок тоже не является абсолютным запретом. Если беременность необходимо завершить досрочно, а влагалищные роды допустимы, возможна индукция с учётом конкретной клинической ситуации.

А если индукция не сработала?

Неудачная первая попытка не означает автоматического кесарева сечения. Врач повторно оценивает:

• состояние женщины;
• КТГ и состояние плода;
• зрелость шейки;
• время, прошедшее после начала подготовки;
• использованные препараты и методы;
• наличие или отсутствие родовой деятельности;
• первоначальное показание к родоразрешению.

Если состояние матери и ребёнка стабильное и ситуация позволяет, может быть использован другой метод или дополнительный этап подготовки.

Кесарево сечение требуется, если появляются акушерские показания: ухудшение состояния плода, невозможность безопасно продолжать индукцию, клиническое несоответствие, упорная аномалия родовой деятельности или другая ситуация, при которой дальнейшая попытка влагалищных родов становится небезопасной.

Поэтому современный алгоритм выглядит так:

есть показания к родоразрешению → оценивают возможность влагалищных родов → определяют зрелость шейки по Бишоп → при необходимости проводят преиндукцию → при зрелой шейке начинают индукцию → контролируют состояние матери и ребёнка → корректируют тактику по результату.

Главное: программируемые роды — это не просто «назначить таблетку и вызвать схватки». Это управляемый многоэтапный процесс, цель которого — выбрать наиболее безопасный момент и способ рождения ребёнка.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ