Кардиотокография

Во время беременности будущей мамочке важно знать, что её малыш чувствует себя хорошо, получает достаточно кислорода и правильно развивается. Одним из основных методов наблюдения за состоянием ребёнка во второй половине беременности и во время родов является кардиотокография (КТГ). Это безопасное исследование позволяет зарегистрировать сердцебиение плода, оценить особенности его сердечного ритма и реакцию на собственные движения и сокращения матки. Но что означают цифры в заключении КТГ? Почему у одного малыша сердцебиение составляет 120 ударов в минуту, а у другого — 150? Что такое акцелерации, децелерации и вариабельность? Когда необходима повторная запись и всегда ли плохая КТГ означает гипоксию? Давайте разберёмся, как проводится кардиотокография и что действительно могут рассказать её результаты о состоянии будущего малыша.

Кардиотокография: что показывает?

Кардиотокография — неинвазивный метод регистрации частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и сократительной активности матки. Сердечный ритм ребёнка постоянно меняется: ускоряется при движениях, может становиться более спокойным во сне, реагирует на маточные сокращения и другие воздействия. Анализ этих изменений помогает врачу оценивать текущее состояние плода и вовремя заметить настораживающие признаки.

На бумажной ленте или экране аппарата обычно отображаются две кривые. Верхняя отражает ЧСС плода, нижняя — сокращения матки. В отдельных системах дополнительно регистрируют движения ребёнка и пульс матери. Важно не спутать материнское сердцебиение с плодовым, особенно во время родов.

При неосложнённой беременности российские клинические рекомендации предусматривают плановую КТГ с 33 недель, примерно один раз в две недели. Если беременность протекает с осложнениями, исследование может понадобиться раньше или чаще: сроки и периодичность определяются врачом по конкретным показаниям.

Поводами для дополнительного наблюдения могут быть задержка роста плода, преэклампсия, отдельные формы сахарного диабета, другие значимые заболевания матери, маловодие в сочетании с другими отклонениями, изменения привычной двигательной активности плода и неблагоприятный акушерский анамнез. При этом каждая ситуация требует собственной программы наблюдения.

Во время родов КТГ применяют для оценки реакции сердечного ритма на схватки. Непрерывная запись особенно важна при высоком риске нарушения состояния плода, применении окситоцина и ряде других обстоятельств. При низком риске возможна периодическая аускультация сердцебиения в соответствии с принятым протоколом и клинической ситуацией.

Главное: нормальная КТГ — благоприятный признак на момент исследования, но она не заменяет УЗИ, оценку роста плода, допплерометрию и внимание женщины к шевелениям малыша.

Как проводится кардиотокография?

Для наружной кардиотокографии на живот беременной помещают два датчика и фиксируют их эластичными ремнями. Ультразвуковой датчик регистрирует сердечные сокращения плода, а токодатчик — изменения напряжения брюшной стенки, связанные с сокращениями матки. Внешний токодатчик показывает время и относительную выраженность схваток, но не измеряет внутриматочное давление непосредственно.

Исследование безболезненно и не связано с рентгеновским облучением. Женщина обычно располагается полусидя или на боку, в удобном положении. Долго лежать строго на спине нежелательно, если это вызывает слабость, головокружение или ухудшение самочувствия.

Обычная антенатальная запись чаще занимает не менее 20 минут. Если малыш находится в фазе спокойного сна, а тревожных признаков нет, врач может продлить наблюдение. Не следует самостоятельно оценивать короткий фрагмент кривой как «плохую КТГ»: для вывода необходима запись достаточной продолжительности и приемлемого качества.

При компьютеризированной КТГ, например с анализом по Доузу–Редману, первая оценка может появиться уже через 10 минут. Если критерии нормальной записи не достигнуты, исследование продолжают при отсутствии признаков, требующих немедленной помощи; обычно анализ выполняется не более 60 минут.

Во время родов датчики могут оставаться на животе непрерывно. При необходимости врач проверяет пульс матери, меняет положение датчика и оценивает запись в динамике. В отдельных акушерских ситуациях возможен внутренний мониторинг ЧСС плода; его используют только при наличии показаний и соблюдении необходимых условий.

Специально есть сладкое, пить кофе или «будить» малыша перед КТГ не требуется. Если женщине стало плохо, усилилась боль, появились кровянистые выделения или шевеления значительно уменьшились, необходимо сразу сообщить медицинскому персоналу, а не ждать завершения записи.

Расшифровка данных кардиотокографии

Врач оценивает не отдельные пики кривой, а взаимосвязь её основных параметров, качество регистрации, срок беременности и клиническую ситуацию. Критерии для антенатального наблюдения и для родов различаются, поэтому показатели нельзя механически переносить из одного протокола в другой.

Базальный ритм. Это средняя ЧСС плода на относительно стабильном участке записи, без учёта выраженных ускорений и замедлений. В поздние сроки беременности и во время родов обычный диапазон составляет 110–160 уд./мин. Более высокая или низкая ЧСС требует оценки причин, но сама по себе не доказывает гипоксию.

Вариабельность. Небольшие колебания частоты сердцебиения вокруг базальной линии отражают работу регуляторных систем плода. При визуальной оценке во время родов типичная амплитуда составляет 5–25 уд./мин. Временное уменьшение вариабельности возможно во сне, но длительное её снижение или сочетание с другими настораживающими изменениями требует внимания.

Акцелерации. Это временные ускорения сердечного ритма. После 32 недель классический ориентир — повышение ЧСС как минимум на 15 уд./мин продолжительностью не менее 15 секунд; на более ранних сроках применяются иные возрастные критерии. Наличие акцелераций обычно благоприятно, но их отсутствие на короткой записи само по себе не равно кислородному голоданию.

Децелерации. Это временные замедления ЧСС. Во время родов врач оценивает их связь со схватками, глубину, длительность, повторяемость и восстановление ритма. Ранние и некоторые вариабельные децелерации могут встречаться без ацидемии плода; повторяющиеся поздние, продолжительные или сопровождающиеся снижением вариабельности изменения требуют более срочной оценки.

При анализе записи во время родов дополнительно учитывают частоту схваток. Чрезмерная сократительная активность матки может уменьшать периоды восстановления плацентарного кровотока между сокращениями.

Балльные шкалы, в том числе шкала Фишера, могут встречаться в заключениях, однако решение о лечении или родоразрешении нельзя принимать автоматически по сумме баллов. Важно знать, какие именно особенности привели к настораживающему результату и как они изменяются со временем.

Компьютеризированная КТГ

Компьютеризированная КТГ помогает стандартизировать анализ записи и выделить параметры, которые трудно надёжно измерить на глаз. Один из известных алгоритмов антенатального мониторинга — система Доуза–Редмана. Она учитывает базальную ЧСС, вариабельность, акцелерации, децелерации, особенности двигательной активности и качество сигнала.

STV (short-term variation). Кратковременная вариабельность, рассчитываемая программой в миллисекундах по изменениям последовательных интервалов сердечного ритма. Это не то же самое, что визуальная амплитуда вариабельности в уд./мин. Снижение STV при некоторых клинических состояниях, особенно при задержке роста плода, может указывать на повышенный риск его неблагополучия, но само по себе не подтверждает метаболический ацидоз.

LTV (long-term variation). Долговременные изменения сердечного ритма; в компьютерных системах также анализируются эпизоды высокой и низкой вариабельности. Они помогают учитывать циклы сна и активности плода. Единого универсального «нормального значения» STV или LTV для всех сроков и всех аппаратов нет.

Если критерии Доуза–Редмана достигнуты, компьютер выдаёт сообщение о соответствии записи заданным признакам нормальности. Это обнадёживающий результат, но заключение всё равно проверяет медицинский специалист: программа не заменяет клиническую оценку и не исключает все возможные осложнения.

Если критерии не достигнуты через первые 10–20 минут, при отсутствии тревожных изменений мониторинг обычно продолжают. Одной из причин может быть фаза сна плода. Если критерии не достигнуты к 60 минутам, требуется врачебная оценка всей записи и объяснения, почему система не приняла её как нормальную. Это не является автоматическим диагнозом гипоксии и не означает обязательного кесарева сечения.

Если на записи сразу выявлены явно патологические признаки, ожидать окончания 60-минутного анализа нельзя. Компьютерные критерии Доуза–Редмана предназначены для наблюдения до родов; при начавшейся родовой деятельности используют правила интранатальной оценки КТГ.

Важное уточнение: число STV из короткой записи не следует использовать как универсальный самостоятельный порог для назначения лечения или определения срока родов.

Нормальная, сомнительная и патологическая КТГ

В заключении могут встречаться слова «нормальная», «сомнительная» или «патологическая» КТГ. Это описание текущей записи в рамках используемой классификации, а не готовый диагноз, одинаково применимый ко всем ситуациям. Особенно важно различать антенатальную запись и мониторинг во время родов.

Нормальная КТГ. Обычно позволяет продолжить наблюдение по ранее составленному плану. Но если женщина заметила уменьшение шевелений, возникли боль, кровотечение или другие тревожные симптомы, хорошая запись, полученная раньше, не отменяет необходимости обратиться к врачу.

Сомнительная КТГ. Может потребовать проверки качества записи, повторного или более длительного мониторинга, оценки состояния матери, УЗИ и допплерометрии по показаниям. Причиной настораживающего результата иногда бывает сон плода, но исключать значимые нарушения должен врач.

Патологическая КТГ. Требует безотлагательной акушерской оценки. Врач сопоставляет ритм плода со сроком беременности, движениями, результатами других исследований и состоянием женщины. При необходимости организуются наблюдение в стационаре, лечение установленного материнского заболевания или ускоренное родоразрешение.

В родах при изменении сердечного ритма оценивают схватки, артериальное давление и температуру матери, возможную инфекцию, применение окситоцина и другие обстоятельства. Врач может предпринять меры по устранению обратимых причин нарушения записи; при сохраняющихся критических признаках решается вопрос об ускоренном рождении ребёнка.

Кесарево сечение необходимо не при любом отклонении КТГ. Срок и способ родоразрешения зависят от состояния матери и плода, акушерской ситуации и возможности безопасно завершить роды другим путём. Не стоит самостоятельно расшифровывать отдельные цифры на мониторе: попросите врача объяснить общий вывод и дальнейший план.

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью?

Свяжитесь с родильным домом или обратитесь за неотложной акушерской помощью сразу, если:

шевеления плода стали заметно реже обычного, изменился их привычный характер или вы совсем перестали их ощущать;
появилось кровотечение или выраженная, постоянная либо нарастающая боль в животе;
возникло подозрение на подтекание или излитие околоплодных вод;
появились сильная головная боль, нарушения зрения, выраженное ухудшение самочувствия либо другие признаки возможного осложнения беременности;
врач сообщил о патологической КТГ или рекомендовал срочную дополнительную оценку состояния плода.

При уменьшении или отсутствии шевелений не нужно ждать следующего дня, пытаться самостоятельно «разбудить» малыша или успокаивать себя домашним допплером. Своевременное обращение помогает оценить ситуацию и при необходимости оказать помощь.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:

Распродажа!