Криоконсервация эмбрионов

Экстракорпоральное оплодотворение

Парам, планирующим естественное зачатие, о криоконсервации эмбрионов обычно мало что известно. С этим понятием чаще сталкиваются участники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Термин ЭКО происходит от латинских слов «extra» и «corpus», обозначающих «вне тела». Синонимами ЭКО являются: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение». В английском языке ЭКО обозначается как IVF (in vitro fertilisation).

В программу ЭКО обычно включают пары, которые длительно не могут зачать ребенка, а причины бесплодия устранить другими методами не удается. Во время ЭКО происходит забор биологических материалов партнеров — спермы и яйцеклеток. Оплодотворение происходит не в материнском организме, а в «пробирке». После этого оплодотворенную яйцеклетку подсаживают в полость матки женщины. Если эмбрион успешно имплантируется в стенку матки, то говорят о наступившей беременности.

 

Овариальная стимуляция

В норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка. Для получения надежного результата необходимо несколько яйцеклеток. Для их одновременного созревания и выхода из яичника («суперовуляция») проводят гормональную стимуляцию. Существует несколько схем стимуляции суперовуляции. Количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально.

Место криоконсервации эмбрионов в программе ЭКО

Во время программы ЭКО после стимуляции роста фолликулов проводится триггер финального созревания ооцитов, а затем — пункция яичников. Полученные ооциты оплодотворяют методом классического ЭКО или ИКСИ и культивируют в лаборатории.

Эмбрионы могут переноситься в полость матки в том же цикле — это свежий перенос. Если остаются эмбрионы хорошего качества, пригодные для дальнейшего использования, их можно криоконсервировать.

Сегодня замораживать эмбрионы только на стадии зиготы необязательно. Современные технологии позволяют успешно витрифицировать как эмбрионы стадии дробления, так и бластоцисты 5–7-х суток развития. Именно бластоцисты широко используются в современных программах ЭКО и ПГТ.

После криохранения эмбрион может быть использован в последующем цикле — проводится подготовка эндометрия, отогрев эмбриона и его перенос в полость матки.

Таким образом, одна стимуляция яичников иногда позволяет выполнить несколько последовательных переносов без повторной пункции.

Российский порядок ВРТ предусматривает криоконсервацию и хранение эмбрионов для их дальнейшего использования в лечении бесплодия, а также по желанию пациента. Хранение осуществляется в специальных контейнерах в жидком азоте или его парах.

Как проходит витрификация?

Витрификация принципиально отличается от старого медленного замораживания. Перед охлаждением эмбрион последовательно помещают в специальные растворы с криопротекторами. Они уменьшают количество свободной воды внутри клеток и защищают их от повреждения.

Затем эмбрион помещается на специальный крионоситель и подвергается чрезвычайно быстрому охлаждению до температуры жидкого азота — около −196 °C. При правильной технологии вода не успевает образовать крупные кристаллы льда, способные повреждать клетки.

Далее эмбрион хранится в криохранилище. Когда планируется перенос, проводится не обычное бытовое «размораживание», а контролируемый лабораторный отогрев — warming. Эмбриолог последовательно переносит эмбрион через специальные растворы, постепенно удаляя криопротекторы и восстанавливая нормальное содержание воды в клетках.

После отогрева эмбриолог оценивает жизнеспособность и состояние эмбриона. В современных лабораториях выживаемость эмбрионов после правильно выполненной витрификации и отогрева очень высокая и для бластоцист может приближаться к 100%, хотя конкретный результат зависит от качества эмбриона, стадии развития и работы лаборатории.

При этом выживание после витрификации не является тестом на генетическую полноценность эмбриона и не означает, что эмбрион автоматически имеет более высокое качество.

Когда нужен freeze-all?

Freeze-all означает, что в данном цикле свежий перенос вообще не проводится: все подходящие эмбрионы криоконсервируют, а перенос выполняют позднее.

Наиболее доказанное показание — высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Отказ от свежего переноса и последующий криоперенос значительно уменьшают вероятность позднего СГЯ. ASRM и обновленные рекомендации ESHRE рекомендуют эту стратегию пациенткам с высоким овариальным ответом и риском СГЯ.

Freeze-all также используют, когда перенос необходимо отложить, например:

• при проведении ПГТ после биопсии бластоцисты;
• если состояние эндометрия или полости матки временно неблагоприятно для переноса;
• если имеются медицинские причины отложить наступление беременности;
• в других ситуациях, когда репродуктолог считает перенос в последующем цикле более целесообразным.

Но принцип «заморозим всех — так результат всегда будет лучше» неверен.

У пациенток без специальных показаний универсальная стратегия elective freeze-all не продемонстрировала преимущества по кумулятивной частоте живорождения по сравнению с обычной стратегией, включающей свежий перенос. Поэтому ESHRE не рекомендует использовать freeze-all рутинно всем пациенткам.

Показания к криоконсервации эмбрионов

Криоконсервация может использоваться в самых разных ситуациях.

Наиболее частая — наличие после программы ЭКО эмбрионов хорошего качества, которые не переносятся в текущем цикле. Их сохраняют для последующих попыток или рождения еще одного ребенка в будущем.

Другими причинами являются:

• стратегия freeze-all при высоком риске СГЯ;
• проведение ПГТ с последующим ожиданием результатов;
• необходимость временно отложить перенос по медицинским причинам;
• сохранение репродуктивного потенциала перед лечением, способным нарушить фертильность;
• хранение эмбрионов для дальнейшего применения в программах ВРТ;
• желание пациентов сохранить полученные эмбрионы для последующего использования.

Российский порядок ВРТ прямо предусматривает криоконсервацию эмбрионов для дальнейшего лечения бесплодия и хранение биоматериала по желанию пациента.

Не следует, однако, считать самостоятельными универсальными показаниями к замораживанию всех эмбрионов такие диагнозы, как «хронический эндометрит», аденомиоз или несколько предыдущих неудачных переносов. Тактика определяется индивидуальной клинической ситуацией.

Безопасность криопереноса и здоровье ребенка

Современная витрификация считается хорошо изученной технологией ВРТ. Имеющиеся данные не свидетельствуют о существенном увеличении риска врожденных аномалий у детей именно вследствие витрификации эмбриона. ASRM отмечает благоприятные данные по неонатальным исходам после переноса витрифицированных эмбрионов по сравнению со свежими.

Но утверждать, что после отогрева «эмбриону уже не грозят пороки развития», нельзя.

Вероятность генетических и врожденных нарушений зависит от многих факторов:

• возраста женщины и мужчины;
• хромосомного набора конкретного эмбриона;
• наследственных заболеваний;
• причин бесплодия;
• особенностей течения беременности;
• других факторов здоровья родителей.

Криоперенос также нельзя считать во всех отношениях более безопасным, чем свежий перенос.

Freeze-all действительно имеет важное преимущество при высоком риске СГЯ. Однако исследования показывают, что беременности после замороженного переноса могут иметь несколько иной профиль акушерских рисков. В частности, в сравнении со свежим переносом описана более высокая частота гипертензивных осложнений беременности и рождения крупных для гестационного возраста детей. Поэтому способ и протокол переноса выбираются индивидуально.

Главное преимущество криоконсервации заключается в другом: она позволяет сохранить эмбрионы, отказаться от повторной стимуляции и пункции для каждого переноса, безопасно отложить перенос при необходимости и повысить кумулятивный шанс рождения ребенка за счет использования эмбрионов, полученных в одном цикле ЭКО.

Современная схема выглядит так:

получение ооцитов → оплодотворение → культивирование эмбрионов → отбор пригодных эмбрионов → витрификация → хранение → контролируемый отогрев → криоперенос.