Острый цистит: лечение

Читайте статью «Острый цистит: диагностика»

Как сегодня лечат первый эпизод острого цистита?

У молодой небеременной женщины с характерными симптомами неосложнённого цистита, без температуры, боли в пояснице и других красных флагов лечение обычно проводится амбулаторно. При типичной клинической картине посев мочи перед началом терапии рутинно не требуется.

Основу лечения бактериального цистита составляет антибактериальный препарат, активный прежде всего в отношении кишечной палочки — наиболее частого возбудителя инфекции.

По действующим российским клиническим рекомендациям одним из препаратов первого выбора является фосфомицин 3 г однократно. Также в первой линии используются нитрофурантоин или фуразидин в дозах и продолжительности курса, предусмотренных инструкцией к конкретному препарату.

Короткий курс лечения — это не «недолечивание». Для острого неосложнённого цистита современные препараты специально выбирают так, чтобы обеспечить необходимую концентрацию действующего вещества в мочевых путях и одновременно уменьшить ненужное воздействие антибиотиков на организм.

Важно правильно оценивать и скорость улучшения. Частота мочеиспускания и жжение обычно начинают уменьшаться в первые дни, но не всегда исчезают сразу после первой таблетки или единственной дозы фосфомицина. Остаточные неприятные ощущения могут сохраняться ещё несколько дней.

Однако симптомы должны постепенно уменьшаться, а не нарастать. Необходимо обратиться к врачу без промедления, если появляются:

• температура выше 38 °C;
• озноб;
• боль в пояснице или боку;
• тошнота или рвота;
• выраженная слабость;
• ухудшение общего состояния.

Такие признаки требуют исключения пиелонефрита и уже не соответствуют обычному изолированному циститу.

Какие антибиотики используются?

Выбор антибиотика при остром цистите зависит не только от того, способен ли препарат уничтожить бактерии. Важно учитывать:

• устойчивость кишечной палочки;
• способность препарата создавать высокую концентрацию в моче;
• безопасность;
• влияние на нормальную микробиоту;
• риск серьёзных побочных эффектов;
• вероятность формирования антибиотикорезистентности.

Препараты первой линии

В российских клинических рекомендациях для острого неосложнённого цистита используются:

Фосфомицин — 3 г однократно.

Нитрофурантоин или фуразидин — курсом согласно инструкции к конкретному препарату.

Если препараты первой линии не подходят из-за аллергии, непереносимости, выявленной устойчивости микроорганизма или других обстоятельств, врач может выбрать альтернативную терапию.

В частности, в клинических рекомендациях рассматриваются цефиксим и в отдельных ситуациях нифурател. Самостоятельно выбирать антибиотик только по принципу «мне этот препарат помог в прошлый раз» нежелательно — состав возбудителей и их чувствительность могут меняться.

Почему больше не назначают фторхинолоны при обычном цистите?

Раньше при цистите часто применялись:

• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• норфлоксацин;
• офлоксацин.

Сегодня фторхинолоны не рекомендуются для стандартного лечения острого неосложнённого цистита. Причины — рост устойчивости бактерий, неблагоприятное влияние на микробиоту и возможность серьёзных нежелательных реакций. Эти препараты должны сохраняться для ситуаций, когда действительно существуют специальные медицинские показания, а не использоваться как «сильная таблетка от цистита».

Какие препараты не следует выбирать для обычной эмпирической терапии?

Из-за высокой распространённости устойчивых уропатогенов не рекомендуются в качестве стандартной эмпирической терапии обычного неосложнённого цистита:

• ампициллин;
• амоксициллин;
• ко-тримоксазол.

Это не означает, что данные антибиотики никогда не могут использоваться вообще. Если имеется результат посева и подтверждена чувствительность бактерии, клиническая ситуация оценивается индивидуально. Главный принцип современной антибиотикотерапии:

не самый «сильный» антибиотик, а самый подходящий препарат в необходимой дозе и на необходимый срок.

Что можно делать дома и нужна ли специальная диета?

При бактериальном цистите домашние методы не заменяют антибактериальную терапию, если она показана. Но они могут уменьшить дискомфорт.

Питьевой режим

Не следует допускать обезвоживания. При отсутствии ограничений со стороны сердца или почек полезно поддерживать достаточное употребление жидкости. При этом нет необходимости заставлять себя выпивать огромные объёмы воды за короткое время. Питьевой режим должен оставаться разумным и комфортным.

Тепло

Умеренное тепло на нижнюю часть живота может уменьшить спазм и чувство тяжести. Не следует использовать чрезмерно горячие грелки, особенно если причина боли ещё неясна.

Нужна ли «диета при цистите»?

Специальной лечебной диеты при остром цистите не существует. Не требуется обязательно исключать молоко, сахар, мясо, определённые овощи или переводить мочу на «кислую» или «щелочную» сторону. Однако во время выраженных симптомов некоторые продукты и напитки могут усиливать чувство раздражения мочевого пузыря. Если женщина замечает такую связь, временно разумно ограничить:

• алкоголь;
• большое количество кофе и других кофеинсодержащих напитков;
• очень острые блюда;
• сильно кислые напитки.

После исчезновения симптомов эти ограничения обычно не нужны.

А клюква?

Клюквенный морс или препараты клюквы не являются лечением острого бактериального цистита и не заменяют антибиотик. Для профилактики повторных инфекций клюкву иногда используют, однако результаты исследований неоднозначны, а универсальной лечебной дозы не существует. Поэтому принцип «при цистите обязательно нужно пить кислый клюквенный морс, чтобы подкислить мочу» является слишком упрощённым.

Что делать, если лечение не помогло?

Если симптомы постепенно уменьшаются, специальный контрольный анализ мочи после успешно вылеченного первого неосложнённого цистита обычно не требуется. Другая ситуация — когда:

• симптомы вообще не уменьшаются;
• состояние ухудшается;
• появляется температура или боль в пояснице;
• симптомы исчезли, но вскоре возникли вновь.

В этих случаях не следует просто самостоятельно повторять предыдущий антибиотик. Необходимо выполнить посев мочи с определением чувствительности бактерий к антибиотикам и пересмотреть диагноз. Особенно важен посев, если симптомы вновь появились в течение 4 недель после окончания антибиотикотерапии.

Врач должен решить, действительно ли это повторная бактериальная инфекция и нет ли другой причины жалоб. Если появляются патологические влагалищные выделения, зуд, диспареуния или имеется риск ИППП, необходимо исключить гинекологические заболевания и уретрит. При лихорадке, ознобе и боли в пояснице исключают пиелонефрит.

При стойких повторных симптомах без подтверждённой бактериальной инфекции может потребоваться поиск других причин — генитоуринарного синдрома менопаузы, гиперактивного мочевого пузыря, синдрома болезненного мочевого пузыря и других состояний.

Именно поэтому бесконечные повторные курсы антибиотиков «от цистита» без подтверждения инфекции могут не только не помочь, но и привести к антибиотикорезистентности.

Профилактика повторных циститов

Рецидивирующей инфекцией мочевых путей обычно считают 2 и более эпизода за 6 месяцев либо 3 и более за 12 месяцев. При такой ситуации задача меняется: необходимо не просто лечить каждый новый эпизод, а постараться уменьшить вероятность следующего.

Первый шаг — подтвердить диагноз

При рецидивирующем цистите особенно важно убедиться, что повторные симптомы действительно связаны с бактериальной инфекцией. Поэтому возрастает роль посева мочи. Одновременно врач оценивает возможные факторы риска: связь эпизодов с половыми контактами, применение спермицидов, менопаузу, сахарный диабет, запоры и другие обстоятельства.

Сначала — неантибактериальная профилактика

У женщин, употребляющих мало жидкости, увеличение питьевого режима может быть полезным. Дополнительно в российских рекомендациях рассматриваются некоторые методы профилактики, в частности бактериальные лизаты и определённые фитотерапевтические препараты. Однако они не должны восприниматься как универсальная замена лечения и подбираются индивидуально. Клюква и D-манноза также широко используются пациентками, но данные об их эффективности неоднородны. Поэтому обещать, что они «предотвращают цистит», нельзя.

Если цистит связан с половым актом

При чёткой связи каждого эпизода с половым контактом и неэффективности других профилактических мер врач может рассмотреть посткоитальную антибиотикопрофилактику. Российские рекомендации предусматривают, в частности, нитрофурантоин в низкой дозе до или после полового акта.

Это не означает, что женщине с единичным посткоитальным эпизодом нужно регулярно принимать антибиотик. Такая профилактика предназначена для подтверждённых частых рецидивов и назначается врачом.

Когда нужна длительная антибиотикопрофилактика?

Если рецидивы продолжаются несмотря на другие меры, может обсуждаться профилактический курс антибактериального препарата. Конкретную схему выбирают с учётом:

• результатов посевов;
• частоты рецидивов;
• аллергии;
• функции почек;
• ранее использованных препаратов;
• риска побочных эффектов и антибиотикорезистентности.

Самостоятельные профилактические курсы ципрофлоксацина, норфлоксацина или многолетний приём ко-тримоксазола использовать не следует.

Другие варианты

У отдельных пациенток с частыми рецидивами уролог может рассматривать внутрипузырное введение препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту, или другие специализированные методы. Это уже не лечение обычного острого цистита, а индивидуальная профилактическая стратегия.

Лечение цистита в постменопаузе

После менопаузы снижение уровня эстрогенов приводит к изменениям эпителия влагалища и мочевых путей, изменению микробиоты и развитию генитоуринарного синдрома менопаузы. Это может существенно повышать вероятность повторных инфекций мочевых путей.

У женщин в постменопаузе с рецидивирующим циститом вагинальные эстрогены являются одним из важных методов профилактики при отсутствии противопоказаний. При этом возникший острый бактериальный цистит всё равно лечат как инфекцию, если она подтверждена.

Подробнее об этой ситуации — в отдельной статье «Цистит после менопаузы: почему возвращается и как предупредить рецидивы».

Цистит при беременности

Во время беременности инфекцию мочевых путей нельзя лечить по алгоритму обычного самостоятельного лечения небеременной женщины. При подозрении на цистит необходимо обратиться к врачу и выполнить посев мочи, поскольку важно определить возбудителя и его чувствительность к препаратам. Антибиотик выбирают с учётом:

• срока беременности;
• результатов посева;
• чувствительности бактерии;
• безопасности препарата для матери и плода.

В современных российских рекомендациях среди препаратов, сохраняющих хорошую активность против наиболее частого возбудителя ИМП у беременных — E. coli, представлены фосфомицин и нитрофурантоин; в определённых ситуациях используются β-лактамные антибиотики и другие препараты. Конкретную схему должен выбирать врач.

Самостоятельный приём оставшегося дома антибиотика при беременности недопустим. Особенно срочно необходима медицинская помощь, если к дизурии присоединяются температура, озноб, боль в пояснице, тошнота или рвота — при беременности пиелонефрит требует отдельной и более активной тактики.

Таким образом, при беременности цель лечения — не только быстро устранить симптомы цистита, но и предотвратить восходящую инфекцию и защитить здоровье женщины и будущего ребёнка.

Читайте статью «Синдром болезненного мочевого пузыря»