Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия: чем опасна?

Лейкоплакия шейки матки — изменение эпителиального покрова, при котором на поверхности шейки появляется белесоватый участок ороговения. При гинекологическом осмотре он может выглядеть как тонкая белая плёнка или более плотная бляшка, иногда слегка возвышающаяся над окружающей слизистой оболочкой.

В норме влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В отличие от кожи, его поверхностные клетки не образуют выраженного рогового слоя.

При лейкоплакии развивается кератоз или гиперкератоз — избыточное ороговение эпителия. Именно накопление кератина придаёт изменённому участку характерный белый цвет.

В международной кольпоскопической терминологии лейкоплакия относится к неспецифическим изменениям шейки матки. Это означает, что по внешнему виду белого участка невозможно определить, является ли он доброкачественным или скрывает более серьёзное заболевание.

Всегда ли лейкоплакия является предраком?

Нет. Само по себе ороговение эпителия не означает наличия предраковых изменений. Однако под белесоватой бляшкой иногда обнаруживаются цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или, значительно реже, инвазивный рак шейки матки.

Для понимания возможной опасности необходимо разграничивать несколько состояний.

• Доброкачественный гиперкератоз. Характеризуется ороговением поверхностных слоёв эпителия без признаков дисплазии. После полноценного обследования и исключения предраковых изменений может не требовать хирургического лечения.
• CIN1 (LSIL). Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени, обычно связанное с ВПЧ-инфекцией. В большинстве случаев имеет высокую вероятность самостоятельной регрессии и не относится к непосредственным предшественникам инвазивного рака.
• CIN2–3 (HSIL). Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. CIN3 представляет собой непосредственный предшественник инвазивного рака, а CIN2 — неоднородную категорию поражений, часть которых способна регрессировать.
• Инвазивный рак. Злокачественная опухоль, клетки которой проникают за пределы базальной мембраны эпителия в подлежащие ткани.

Важно! Лейкоплакия не является отдельной стадией CIN и не обязательно проходит последовательный путь от доброкачественного гиперкератоза к раку.

Подобные заболевания могут существовать независимо или сочетаться на одном участке шейки матки.

Почему нельзя ориентироваться только на внешний вид?

Плотный роговой слой иногда затрудняет оценку эпителия, расположенного под ним. Поэтому даже опытный врач не всегда может определить характер изменений исключительно при осмотре и кольпоскопии.

Кроме того, плотная лейкоплакическая бляшка способна затруднять получение полноценного цитологического материала непосредственно из изменённой области. Вот почему обнаружение лейкоплакии требует не немедленного удаления, а прежде всего уточнения диагноза.

Главная задача обследования — исключить предраковые и злокачественные изменения, которые могут скрываться под участком ороговения.

Причины и симптомы лейкоплакии

Почему возникает лейкоплакия шейки матки? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Ороговение эпителия может формироваться под воздействием различных факторов, а иногда видимая причина изменений остаётся неизвестной.

Причины и факторы риска

К возможным факторам, связанным с появлением лейкоплакии, относятся:

• Хроническое местное раздражение. Длительное воздействие механических или воспалительных факторов может сопровождаться изменением процессов созревания эпителиальных клеток.
• Предшествующие повреждения шейки матки. После травм и некоторых вмешательств возможно изменение структуры и процессов восстановления эпителия.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-инфекция может сопровождаться ороговением эпителия и развитием плоскоклеточных поражений.
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. В отдельных случаях лейкоплакия является внешним проявлением эпителиального поражения, связанного с ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Однако перечисленные факторы не являются обязательными условиями развития лейкоплакии.

Например, обнаружение белого участка не означает, что женщина обязательно инфицирована ВПЧ. И наоборот, наличие ВПЧ не свидетельствует о том, что у неё непременно сформируется лейкоплакия.

Важно различать причины самого ороговения и причины предраковых изменений, которые могут находиться под ним.

Основным установленным этиологическим фактором развития CIN2–3 и рака шейки матки является персистирующая инфекция ВПЧ высокого канцерогенного риска. Сам по себе вирус не позволяет определить характер конкретного белого участка без дополнительного обследования.

Какие симптомы возникают при лейкоплакии?

Чаще всего лейкоплакия протекает бессимптомно.

Женщина может чувствовать себя совершенно здоровой и не подозревать об изменениях шейки матки. Белесоватый участок обнаруживается случайно во время профилактического гинекологического осмотра.

Иногда пациентки предъявляют жалобы на:

• увеличение количества влагалищных выделений;
• неприятный запах;
• зуд или жжение;
• дискомфорт во время полового контакта;
• контактные кровянистые выделения.

Но перечисленные проявления не являются специфическими признаками лейкоплакии.

Например, зуд и патологические выделения чаще свидетельствуют о сопутствующем вагините или цервиците. Контактные кровотечения могут возникать при различных заболеваниях шейки матки, включая доброкачественные и предраковые изменения.

Особого внимания требуют кровянистые выделения после полового контакта, между менструациями и после наступления менопаузы.

При их появлении необходимо обратиться к гинекологу для выяснения причины, даже если предыдущие результаты цитологии были нормальными.

Отсутствие жалоб также не исключает серьёзных изменений эпителия. Поэтому профилактические обследования остаются важнейшей составляющей сохранения женского здоровья.

 Диагностика лейкоплакии

Если во время осмотра обнаружен белый участок на шейке матки, врач должен определить характер эпителиальных изменений и исключить предраковые заболевания. Для этого используют несколько взаимодополняющих методов диагностики.

Гинекологический осмотр

При осмотре шейки матки в зеркалах лейкоплакия может выглядеть как белое пятно или бляшка с относительно чёткими границами. Врач оценивает локализацию, размер, распространённость и особенности поверхности изменённого участка. Однако установить окончательный диагноз исключительно на основании визуального осмотра невозможно.

ВПЧ-тестирование

Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска играет ведущую роль в развитии предраковых заболеваний и рака шейки матки. Поэтому при обследовании пациентки важно учитывать результаты ВПЧ-тестирования, прежде всего наличие онкогенных типов вируса.

Особое клиническое значение имеют ВПЧ 16 и 18 типов.

Положительный результат ВПЧ-теста не означает, что у женщины имеется рак или обязательно разовьётся предраковое заболевание. Однако он помогает оценить риск и определить дальнейшую тактику.

Отрицательный результат также не позволяет автоматически признать участок лейкоплакии доброкачественным. При наличии видимого подозрительного изменения шейки матки диагностическое обследование продолжают независимо от результатов ВПЧ-тестирования.

Цитологическое исследование — Пап-тест

Цитология позволяет оценить клетки, полученные с поверхности шейки матки и из цервикального канала. В современной практике результаты описывают по системе Bethesda. Основные варианты заключений:

Результат	Что означает
NILM	Нет признаков интраэпителиального поражения или злокачественности
ASC-US	Атипичные плоские клетки неопределённого значения
ASC-H	Атипичные плоские клетки, не позволяющие исключить HSIL
LSIL	Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени
HSIL	Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени
AGC	Атипичные железистые клетки

 

При выявлении цитологических изменений дальнейшее обследование определяется их характером, результатами ВПЧ-тестирования и клиническими обстоятельствами. При лейкоплакии существует важная особенность: плотный роговой слой иногда препятствует получению полноценного клеточного материала из подлежащих тканей. Поэтому нормальная цитология не исключает патологию, которая может скрываться под белой бляшкой.

Расширенная кольпоскопия

Кольпоскопия — исследование шейки матки с помощью специального оптического прибора, позволяющего рассматривать эпителий под увеличением. Во время расширенной кольпоскопии врач последовательно оценивает шейку матки до обработки растворами и после нанесения диагностических реагентов.

Проба с уксусной кислотой

После нанесения 3–5% раствора уксусной кислоты некоторые изменённые участки эпителия приобретают белесоватый оттенок. Их называют ацетобелым эпителием. По выраженности побеления, особенностям границ, сосудистому рисунку и другим признакам врач оценивает характер поражения.

Но важно понимать, что лейкоплакия и ацетобелый эпителий — разные кольпоскопические признаки. Лейкоплакическая бляшка видна ещё до обработки уксусной кислотой, поскольку её белый цвет обусловлен накоплением кератина.

Проба Шиллера

Для её проведения используют раствор Люголя. Нормальный зрелый многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в коричневый цвет. Участки с недостаточным содержанием гликогена могут оставаться светлыми.

Однако йоднегативная реакция не является специфическим признаком дисплазии. Подобная картина возможна при различных состояниях, включая незрелую метаплазию, атрофию и воспалительные изменения.

Поэтому проба Шиллера помогает уточнить границы поражения, но не позволяет самостоятельно установить окончательный диагноз.

Согласно международной кольпоскопической терминологии, лейкоплакия рассматривается как неспецифическая находка, поскольку внешний вид ороговевшего участка не позволяет надёжно оценить состояние подлежащих тканей.

Прицельная биопсия при лейкоплакии

Биопсия — получение небольшого участка ткани шейки матки для последующего гистологического исследования. При выявлении лейкоплакической бляшки на влагалищной части шейки матки прицельная биопсия позволяет исключить скрытые поражения высокой степени и злокачественные изменения.

Во время кольпоскопии врач выбирает наиболее информативный участок для взятия материала. При наличии нескольких подозрительных зон может потребоваться несколько биоптатов.

Полученный материал направляют в патоморфологическую лабораторию, где специалист оценивает строение эпителия, степень ороговения и наличие клеточной атипии. Именно гистологическое исследование позволяет разграничить доброкачественный гиперкератоз, CIN и инвазивное поражение.

В рекомендациях IARC подчёркивается необходимость морфологической оценки лейкоплакических участков, поскольку под ними могут находиться поражения высокой степени или рак.

Всегда ли необходимо выскабливание цервикального канала?

Нет. Эндоцервикальное выскабливание не является обязательной процедурой для каждой женщины с лейкоплакией. Оно может потребоваться, например, при цитологических изменениях высокой степени, неполной визуализации зоны трансформации и в других ситуациях, когда необходимо исключить патологию внутри цервикального канала.

Решение принимается индивидуально.

При беременности эндоцервикальное выскабливание противопоказано.

Если лейкоплакия обнаружена у беременной, тактика определяется специалистом, имеющим опыт кольпоскопии во время беременности. При необходимости для исключения инвазивного заболевания может быть выполнена прицельная биопсия.

Таким образом, полноценная диагностика лейкоплакии основана на комплексной оценке результатов обследования, а не на одном анализе или внешнем виде шейки матки.

Лечение лейкоплакии: какие методы применяют?

Услышав диагноз «лейкоплакия шейки матки», многие женщины начинают беспокоиться и стремятся как можно быстрее удалить белесоватый участок. Однако современный подход заключается не в обязательном разрушении видимой бляшки, а в выборе тактики на основании результатов обследования.

Главный принцип: лечат не внешний вид шейки матки, а установленное заболевание.

Доброкачественная лейкоплакия без дисплазии

Если гистологическое исследование подтверждает гиперкератоз без признаков клеточной атипии, а результаты других исследований не вызывают подозрения на предраковое заболевание, немедленное хирургическое вмешательство обычно не требуется.

Врач оценивает наличие сопутствующего воспаления, результаты ВПЧ-тестирования, предшествующих обследований и особенности самого поражения.

При отсутствии настораживающих признаков возможно динамическое наблюдение. Если выявлен сопутствующий цервицит или вагинит, проводится лечение установленного заболевания. Не следует назначать антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты исключительно на основании обнаружения лейкоплакии.

При стойком доброкачественном гиперкератозе вопрос о местном лечении решается индивидуально, после полноценного исключения предраковых изменений.

Лейкоплакия в сочетании с CIN1 (LSIL)

CIN1 соответствует плоскоклеточному интраэпителиальному поражению низкой степени. В большинстве случаев подобные изменения связаны с ВПЧ-инфекцией и имеют высокую вероятность самостоятельной регрессии.

Поэтому предпочтительной тактикой обычно является наблюдение, а не немедленное хирургическое лечение. Контроль может включать ВПЧ-тестирование, цитологическое исследование и кольпоскопию в зависимости от возраста пациентки, результатов предыдущего обследования и действующих клинических рекомендаций.

При длительном сохранении CIN1 или возникновении дополнительных факторов риска вопрос о лечении рассматривается индивидуально. Само по себе наличие белой бляшки не означает, что CIN1 необходимо немедленно удалять.

Лейкоплакия в сочетании с CIN2–3 (HSIL)

При обнаружении гистологически подтверждённого плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени тактика существенно меняется. CIN2–3 требуют особого внимания, поскольку относятся к предраковым поражениям шейки матки.

Основным методом лечения в большинстве соответствующих клинических ситуаций является удаление патологически изменённого участка с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.

Для этого используют эксцизионные методы, в том числе петлевую электроэксцизию или конизацию шейки матки. Выбор объёма вмешательства зависит от распространённости поражения, типа зоны трансформации, результатов биопсии и репродуктивных планов женщины.

При CIN3 хирургическое лечение рекомендуется вне беременности.

При CIN2 в отдельных ситуациях возможно динамическое наблюдение, особенно у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Однако такой подход допустим только при соблюдении определённых критериев безопасности и возможности регулярного контроля.

Эксцизия и деструкция: в чём разница?

В настоящее время для лечения некоторых заболеваний шейки матки используют радиоволновые, электрохирургические, лазерные и другие технологии. Но важно понимать принципиальное различие между двумя видами вмешательств.

Эксцизия — удаление патологически изменённого участка с сохранением ткани для последующего гистологического исследования.

К эксцизионным методам относятся петлевая электроэксцизия и различные варианты конизации. Их важное преимущество заключается в возможности оценить удалённый материал, уточнить степень поражения и определить состояние краёв резекции.

Аблация (или деструкция) — разрушение патологически изменённой ткани без получения полноценного материала для последующего гистологического исследования.

К аблативным методам относятся, например, лазерная вапоризация и криодеструкция. Такие вмешательства могут применяться при отдельных поражениях шейки матки, но только после необходимого обследования и при соблюдении критериев безопасности.

Аблация не подходит, если невозможно полностью оценить границы поражения, существует подозрение на инвазивный рак или не исключена патология цервикального канала.

Поэтому разрушать участок лейкоплакии без предварительного уточнения диагноза недопустимо.

Что делать при подозрении на рак?

Если по результатам цитологии, кольпоскопии или биопсии возникает подозрение на инвазивное злокачественное поражение, пациентку направляют к онкогинекологу.

В подобной ситуации нельзя ограничиваться прижиганием, лазерным удалением или другим локальным разрушением белого участка. Необходимо установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику в соответствии с онкологическими рекомендациями.

Лейкоплакия и планирование беременности

Особое внимание необходимо уделять женщинам, которые планируют беременность. При обнаружении лейкоплакии желательно завершить необходимое обследование до зачатия, чтобы исключить предраковые изменения и определить, требуется ли лечение.

Если подтверждён доброкачественный гиперкератоз без дисплазии, само по себе наличие лейкоплакии обычно не является препятствием для беременности.

При CIN2–3 решение принимается с учётом возраста, степени поражения, результатов обследования и репродуктивных планов.

Важно помнить, что объёмные эксцизионные вмешательства на шейке матки могут повышать риск некоторых акушерских осложнений, прежде всего преждевременных родов. Поэтому хирургическое лечение должно быть обоснованным, а объём удаляемой ткани — соответствовать клинической ситуации.

Если лейкоплакия обнаружена уже во время беременности, необходимо исключить инвазивное заболевание. Лечение подтверждённых CIN2–3, как правило, откладывают до послеродового периода при условии надлежащего наблюдения.

Необходимо ли наблюдение после лечения?

Да. После проведённого лечения дальнейшая тактика зависит от окончательного гистологического заключения.

При доброкачественном гиперкератозе без дисплазии женщина продолжает проходить цервикальный скрининг с учётом возраста, ВПЧ-статуса и предыдущих результатов.

После лечения CIN2–3 требуется более продолжительное наблюдение по специальному протоколу, включающему ВПЧ-тестирование и другие исследования по показаниям.

Даже успешное удаление патологического участка не исключает повторного развития ВПЧ-ассоциированных изменений.

Дополнительной мерой профилактики предраковых заболеваний и рака шейки матки является вакцинация против ВПЧ. Она не лечит уже существующую лейкоплакию или CIN, но помогает предупреждать новые инфекции типами вируса, входящими в состав вакцины.

Помните! Лейкоплакия шейки матки — не повод для паники, но и не состояние, которое можно оставить без обследования. Своевременная кольпоскопия, прицельная биопсия и грамотная интерпретация гистологического заключения позволяют выбрать необходимую тактику, избежать необоснованных вмешательств и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!