Микробиоценоз влагалища у девочек

Микробиценоз влагалища девочки и взрослой женщины: в чем отличие?

У женщины репродуктивного возраста влагалищная микробиота часто представлена преимущественно лактобациллами. Они связаны с формированием кислой среды и участвуют в естественной защите слизистой.

У маленькой девочки ситуация совершенно иная. После исчезновения влияния материнских эстрогенов собственный уровень эстрогенов остаётся очень низким вплоть до начала полового созревания. Поэтому влагалищный эпителий у ребёнка:

• тоньше;
• содержит меньше гликогена;
• более чувствителен к раздражению;
• имеет менее кислую, обычно близкую к нейтральной или щелочной среду.

Лактобацилл в таком возрасте обычно значительно меньше, а микробиота может быть более разнообразной. В ней могут присутствовать аэробные и анаэробные бактерии, кокки и микроорганизмы кишечного происхождения.

Само по себе обнаружение той или иной бактерии ещё не означает инфекцию.

Именно поэтому у здоровой девочки нельзя оценивать мазок по взрослому принципу: «много лактобацилл — хорошо, мало — дисбактериоз». У детской микробиоты просто другая физиология. Не существует также единой обязательной нормы в виде:

• определённого количества видов бактерий;
• строгого числа КОЕ/мл;
• фиксированного соотношения лактобацилл и гарднерелл;
• обязательного присутствия или отсутствия конкретного микроорганизма.

Современные молекулярные методы показали, что микробиота значительно сложнее старых культуральных представлений. Поэтому термин «дисбиоз влагалища» у ребёнка не должен ставиться только по результату анализа без симптомов и клинической картины.

Микробиоценоз влагалища: от рождения до пубертата

Изменения влагалищной среды начинаются практически сразу после рождения.

Первые недели жизни

Во время беременности через плаценту к ребёнку поступают материнские эстрогены. Поэтому у новорождённой девочки слизистая влагалища временно находится под их влиянием. В первые дни жизни могут быть совершенно физиологичны:

• небольшое количество белых или слизистых выделений;
• набухание молочных желёз;
• иногда небольшие кровянистые выделения в первую неделю жизни.

Это связано с воздействием материнских гормонов и их последующим быстрым снижением после рождения и обычно не требует лечения.

Под влиянием эстрогенов эпителий временно более зрелый и содержит больше гликогена, поэтому в раннем неонатальном периоде условия могут благоприятствовать присутствию лактобацилл.

После первых месяцев жизни

Когда влияние материнских эстрогенов исчезает:

↓ эстрогены → ↓ гликоген → ↓ лактобацилл → pH становится менее кислым.

Примерно с нескольких месяцев жизни и до начала пубертата влагалище находится в физиологически гипоэстрогенном состоянии. В этот период выделений обычно очень мало. Слизистая остаётся тонкой и более восприимчивой к:

• влаге;
• моче и калу;
• остаткам мыла;
• пене для ванн;
• ароматизированной косметике;
• тесной одежде;
• механическому раздражению.

Именно поэтому вульвовагинит у маленьких девочек встречается достаточно часто — и чаще всего связан вовсе не с нарушением «полезной микрофлоры», а с особенностями возраста и воздействием внешних раздражителей.

Микробиоценоз влагалища: что меняется во время полового созревания?

С началом пубертата постепенно повышается уровень собственных эстрогенов. Это запускает целую цепочку изменений:

↑ эстрогены → утолщение влагалищного эпителия → ↑ гликоген → увеличение доли Lactobacillus → более кислая среда.

Так влагалищная микробиота постепенно приобретает черты, характерные для женщины репродуктивного возраста. Но этот процесс нельзя привязать к точному возрасту вроде 9, 10 или 12 лет. Две девочки одного возраста могут находиться на совершенно разных стадиях полового развития. Поэтому гораздо важнее учитывать:

• стадию полового созревания;
• появление молочных желёз;
• другие признаки действия эстрогенов;
• приближение менархе.

Исследования подростков показывают, что увеличение доли молочнокислых бактерий и Lactobacillus может начинаться ещё до первой менструации, по мере прогрессирования пубертата. После менархе микробиота постепенно становится всё больше похожей на взрослую.

И здесь тоже важно отказаться от чрезмерно упрощённой схемы.

Даже у здоровых подростков микробиота не обязана быть абсолютно одинаковой. Современные исследования описывают разные варианты бактериальных сообществ, и наличие более разнообразной микробиоты само по себе не является диагнозом.

Поэтому лечить нужно не лабораторный список бактерий, а заболевание — если оно действительно есть.

Микробиоценоз влагалища и вульвовагинит

У девочки до пубертата небольшое покраснение наружных половых органов иногда может встречаться даже без болезни. Но если появляются выраженные жалобы, врач оценивает ребёнка на предмет вульвовагинита и других заболеваний. Возможные симптомы:

• зуд;
• жжение;
• выраженное покраснение;
• болезненность;
• необычные выделения;
• неприятный запах;
• жжение при мочеиспускании;
• учащённое мочеиспускание.

Чаще всего причина — не инфекция

Наиболее распространённый вариант у маленьких девочек — неспецифический вульвовагинит, связанный с раздражением. Его могут провоцировать:

• пена для ванн;
• частое использование мыла;
• ароматизированные гели и салфетки;
• остатки моющих средств;
• тесное синтетическое бельё;
• влажный купальник;
• недостаточное или, наоборот, чрезмерное подмывание;
• попадание мочи или кала на кожу;
• запоры или диарея.

В таких случаях часто достаточно бережного ухода: воды, свободного хлопкового белья, отказа от раздражающих средств и правильного подмывания спереди назад. Препубертатный вульвовагинит во многих случаях проходит без лекарственной терапии.

Когда нужно искать другую причину?

Сильный ночной зуд, особенно в области промежности и ануса, заставляет подумать об острицах.

Обильные или резко пахнущие выделения, особенно если они повторяются, могут потребовать обследования на бактериальную инфекцию.

Кровянистые и неприятно пахнущие выделения у девочки до менархе требуют исключения инородного тела во влагалище.

Следует помнить и о кожных заболеваниях — например, экземе, псориазе или склерозирующем лишае.

Грибковый вульвовагинит, напротив, у девочек приблизительно от 2 лет до начала пубертата встречается нечасто, если нет специальных факторов риска. Поэтому автоматически назначать ребёнку противогрибковые свечи или крем только из-за зуда и выделений неправильно.

Обратиться к врачу следует также при наличии следующих проявлений:

• кровотечении;
• выраженной боли;
• лихорадке;
• стойких или повторяющихся симптомах;
• гнойных или обильных выделениях;
• затруднённом мочеиспускании.

Микробиоценоз влагалища: когда обследовать и что не нужно «лечить»?

Это один из наиболее важных современных принципов.

Здоровой девочке без жалоб не нужно исследовать влагалищную микробиоту «на всякий случай».

Не требуется рутинно определять:

• «степень чистоты» влагалища;
• количество лейкоцитов;
• соотношение разных бактерий;
• гарднереллу;
• уреаплазму;
• микоплазму;
• широкий набор микроорганизмов методом ПЦР;
• количественный «микробиоценоз».

Тем более не нужно лечить результат анализа только ради того, чтобы «восстановить флору».

Когда анализы действительно могут понадобиться?

Если у девочки есть симптомы инфекции мочевых путей — боль или жжение при мочеиспускании, учащённые позывы, температура — врач может назначить анализ и посев мочи. При обильных или неприятно пахнущих выделениях может потребоваться бактериологическое исследование материала.

Но у препубертатных девочек существует важное правило:

внутренние влагалищные мазки рутинно не берут.

При необходимости материал берут аккуратно с области входа во влагалище, не вводя инструмент глубоко внутрь. ПЦР на инфекции, передающиеся половым путём, проводится только при соответствующих клинических или анамнестических показаниях, а не в составе стандартного обследования любой девочки с покраснением или выделениями.

Если выделения упорные, кровянистые или зловонные, врач также должен подумать об инородном теле. В таком случае повторять всё новые анализы на «микрофлору» бессмысленно — требуется детский гинеколог и иногда вагиноскопия.

Нужно ли восстанавливать микрофлору после антибиотиков или болезни?

Рутинно — нет. Не существует необходимости после каждой инфекции, курса антибиотиков или изменения мазка давать ребёнку вагинальные пробиотики, антисептики или препараты для «заселения полезными бактериями».

Главный принцип значительно проще:

нет жалоб — микробиоту не обследуем и не лечим;
есть симптомы — ищем конкретную причину и лечим её.

Микробиота влагалища у девочки — динамичная система, которая естественным образом меняется вместе с гормональным развитием ребёнка. И большинство её возрастных особенностей не требуют никакой медицинской коррекции.

Вульвовагинит и сращение половых губ у девочек

О диагностике, методах устранения и профилактики сращения половых губ читайте в статье:

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!