Многоплодная беременность

Многоплодная беременность и хориальность

В быту двойню часто делят на однояйцевую и разнояйцевую. Для генетики это действительно важно. Но акушеру прежде всего необходимо знать другое:

сколько у малышей хорионов — будущих плацент — и амнионов, то есть плодных мешков.

DCDA — две плаценты, два амниотических мешка

Дихориальная диамниотическая двойня — DCDA считается вариантом с наименьшим количеством специфических осложнений многоплодной беременности. У каждого малыша есть собственный хорион и собственный амниотический мешок.

Плацентарные массы могут находиться отдельно друг от друга или соприкасаться и выглядеть на позднем УЗИ как одна общая плацента. Поэтому правильнее говорить не просто «две плаценты», а два хориона. DCDA встречается у всех дизиготных двоен и у части монозиготных.

MCDA — общая плацента, два амниотических мешка

При монохориальной диамниотической двойне — MCDA малыши имеют общий хорион и общую плацентарную сосудистую сеть, но каждый находится в собственном амниотическом мешке. Именно наличие общей плаценты создаёт специфические риски.

Между сосудами двух плодов могут образовываться анастомозы — сосудистые соединения. В большинстве случаев они не вызывают проблем, но иногда кровоток между близнецами становится несбалансированным.

Поэтому MCDA наблюдают значительно чаще, чем DCDA.

MCMA — одна плацента и один амниотический мешок

Самый редкий вариант — монохориальная моноамниотическая двойня — MCMA. У малышей общие и плацента, и амниотическая полость. Между ними отсутствует разделяющая мембрана.

Помимо осложнений общей плаценты, при таком варианте существует риск переплетения и сдавления пуповин, поэтому беременность наблюдается в специализированном центре.

Когда определяют тип двойни?

Лучшее время — I триместр. При УЗИ оценивают:

• количество плацентарных масс;
• толщину межплодовой перегородки;
• λ-признак при DCDA;
• T-признак при MCDA;
• количество амниотических мешков.

Если определить хориальность сложно, беременность безопаснее вести как монохориальную до уточнения диагноза.

Многоплодная беременность: DCDA и MCDA — разные графики УЗИ

Единого календаря УЗИ для всех двоен не существует. Частота наблюдения зависит прежде всего от хориальности.

Если двойня DCDA

При неосложнённой дихориальной беременности после стандартного скрининга II триместра рост малышей обычно оценивают примерно каждые 4 недели. На УЗИ смотрят:

• размеры каждого плода;
• предполагаемую массу;
• количество околоплодных вод;
• разницу размеров малышей;
• при необходимости — кровоток по данным допплерометрии.

Небольшая разница в размерах между близнецами встречается часто и не всегда означает патологию.

Если двойня MCDA

При общей плаценте наблюдение значительно интенсивнее. УЗИ проводят примерно каждые 2 недели начиная с 16 недель и до родов. Такой график нужен прежде всего для раннего выявления синдрома фето-фетальной трансфузии и других осложнений монохориальной беременности.

На каждом исследовании оценивают обоих малышей и их околоплодные воды, а также признаки дисбаланса кровообращения.

Что значит разница массы между близнецами?

При каждой фетометрии рассчитывают предполагаемую массу обоих плодов и процент её расхождения. Если дискордантность достигает 20% и более, наблюдение обычно становится более частым.

Если разница составляет 25% и более, а предполагаемая масса одного малыша находится ниже 10-го перцентиля, возникает подозрение на клинически значимую селективную задержку роста, и беременность требует специализированной оценки.

Главное — сравнивать не только малышей между собой, но и рост каждого ребёнка относительно срока беременности.

Специфические осложнения многоплодной беременности

Специфические осложнения монохориальной беременности возникают из-за общей плацентарной сосудистой сети. Важно различать три разных состояния.

TTTS — синдром фето-фетальной трансфузии

При TTTS кровь через плацентарные сосудистые анастомозы перераспределяется между близнецами неравномерно. Один малыш становится условным донором, второй — реципиентом.

У донора уменьшается объём циркулирующей крови и выделение мочи, поэтому вокруг него развивается маловодие. У реципиента, наоборот, возникает перегрузка кровообращения и многоводие, а при тяжёлом течении может страдать сердце.

Именно поэтому при MCDA с 16 недель каждые две недели измеряют количество вод у каждого ребёнка. При выраженном TTTS женщину направляют в центр фетальной медицины. Одним из основных методов лечения тяжёлых стадий является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты.

sFGR — селективная задержка роста

Selective fetal growth restriction — sFGR означает, что один из близнецов растёт значительно хуже второго. При монохориальной двойне это нередко связано с неравномерным распределением плацентарной ткани: одному малышу досталась меньшая функциональная часть общей плаценты. Это не то же самое, что TTTS.

При sFGR особенно важны:

• размеры обоих плодов;
• динамика роста;
• дискордантность массы;
• кровоток в артерии пуповины и других сосудах.

Тактика зависит от срока беременности и состояния обоих малышей.

TAPS — анемия у одного, полицитемия у другого

Twin anemia–polycythemia sequence — TAPS возникает при очень медленном хроническом перетекании крови через небольшие плацентарные анастомозы. При этом у одного близнеца развивается анемия, а у второго — чрезмерное увеличение количества эритроцитов, полицитемия.

В отличие от TTTS, выраженной разницы количества околоплодных вод может не быть. Для диагностики используют в том числе допплеровское измерение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.

TTTS, sFGR и TAPS — разные осложнения, поэтому их нельзя объединять в одну схему «один малыш меньше второго».

Преждевременные роды и преэклампсия при многоплодной беременности

При двойне матка растягивается сильнее и быстрее, поэтому риск преждевременных родов значительно выше, чем при одноплодной беременности. Около 60% двоен рождаются до 37 недель, а среди троен преждевременные роды встречаются ещё чаще.

Но это не означает, что каждой женщине необходимо профилактически назначать прогестерон, серкляж или пессарий.

Истмико-цервикальная недостаточность

Современный подход — измерить длину шейки матки трансвагинально примерно между 16 и 20 неделями.

Если длина шейки составляет более 25 мм, профилактический прогестерон только из-за наличия двойни обычно не требуется.

Если выявлена короткая шейка — ≤25 мм, NICE рекомендует вагинальный прогестерон:

200 мг на ночь ежедневно до 34 недель, если роды не произошли раньше.

Это принципиально отличается от старой схемы, когда прогестерон назначали практически всем женщинам с двойней.

Нужны ли серкляж и пессарий?

Рутинно — нет. Только потому, что женщина беременна двойней, обычно не назначают:

• профилактический серкляж;
• акушерский пессарий;
• строгий постельный режим;
• профилактический приём токолитиков.

В отдельных сложных ситуациях решение может быть другим, но оно принимается индивидуально в специализированном центре.

Как предупреждают преэклампсию?

При многоплодии риск преэклампсии выше, чем при одноплодной беременности. Поэтому на каждом плановом визите особенно важно контролировать:

• артериальное давление;
• появление белка в моче;
• симптомы преэклампсии.

Вопрос профилактического приёма низких доз ацетилсалициловой кислоты решают в начале беременности после оценки общего риска.

Разные международные рекомендации несколько отличаются: например, ACOG рассматривает многоплодную беременность как самостоятельный высокий фактор риска, тогда как NICE назначает аспирин при сочетании многоплодия с дополнительными факторами риска.

Поэтому принимать аспирин «потому что двойня» самостоятельно не следует — схему определяет врач.

А питание должно быть «за троих»?

Нет. Специальной универсальной диеты на 3500 ккал всем женщинам с двойней не требуется. Рацион должен быть полноценным, а прибавку массы оценивают с учётом исходного ИМТ.

Анемия при многоплодии встречается чаще, поэтому контролируют общий анализ крови. Но препараты железа нужны прежде всего при выявленном дефиците или повышенной потребности, а не автоматически каждой женщине.

Роды при многоплодной беременности

При многоплодии обычно не ждут 40 недель. Оптимальный срок зависит от того, сколько плацент и амниотических мешков имеют малыши. При неосложнённой беременности ориентировочные сроки планового родоразрешения следующие:

• DCDA — около 37 недель.
• MCDA — около 36 недель.
• MCMA — 32+0–33+6 недели.

При неосложнённой триамниотической тройне плановые роды обычно предлагают примерно в 35 недель. Если возникают TTTS, задержка роста, преэклампсия или другие осложнения, родоразрешение может потребоваться раньше.

Двойня — это обязательно кесарево?

Нет. При неосложнённой DCDA или MCDA планируемые естественные роды и планируемое кесарево сечение могут быть допустимыми вариантами при правильно выбранной ситуации.

Влагалищные роды обычно можно рассматривать, если:

• срок беременности больше 32 недель;
• первый малыш находится в головном предлежании;
• нет значимой дискордантности размеров;
• отсутствуют другие противопоказания к естественным родам.

Положение первого близнеца особенно важно.

После его рождения положение второго может измениться. Акушерская команда контролирует сердцебиение второго малыша и при необходимости уточняет его положение с помощью УЗИ.

Иногда второй близнец рождается в тазовом предлежании, а иногда требуется его поворот, вакуум-экстракция или кесарево сечение.

Поэтому роды двойней должны проходить там, где команда имеет опыт ведения многоплодных родов и при необходимости может быстро выполнить экстренную операцию.

Когда кесарево предпочтительнее?

Кесарево сечение обычно выбирают, если:

• первый близнец находится не в головном предлежании;
• имеются обычные акушерские показания к операции;
• беременность монохориальная моноамниотическая — MCMA;
• существуют осложнения, делающие естественные роды небезопасными.

При тройне плановым способом родоразрешения обычно является кесарево сечение.

Многоплодная беременность требует больше обследований и наблюдения, но главное — не количество малышей само по себе, а тип плацентации и течение конкретной беременности. При своевременном контроле большинство осложнений можно обнаружить достаточно рано и выбрать наиболее безопасную тактику для мамы и детей.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!