Кесарево сечение

Когда действительно необходимо кесарево сечение?

Сегодня показания к операции не стоит делить на длинные списки «абсолютных» и «относительных». Врач оценивает конкретную ситуацию и отвечает прежде всего на вопрос: будут ли роды через естественные родовые пути безопасны для матери и ребёнка?

Плановое кесарево сечение необходимо, например, при полном предлежании плаценты, врастании плаценты или предлежании её сосудов. Оперативное родоразрешение может потребоваться после некоторых операций на матке: двух и более предыдущих кесаревых сечений, корпорального или Т-/J-образного разреза матки, определённых вариантов миомэктомии и других вмешательств, при которых возрастает риск разрыва матки.

Показанием могут стать препятствия для прохождения ребёнка через родовые пути: выраженное сужение или деформация таза, крупная миома нижнего сегмента, значительные рубцовые изменения шейки матки или влагалища. В действующих российских рекомендациях к плановым показаниям также относится предполагаемая крупная масса плода — от 4500 г, однако окончательное решение принимают с учётом всей акушерской ситуации, в том числе наличия сахарного диабета и других факторов риска.

При тазовом предлежании кесарево требуется не всегда. Значение имеют разновидность предлежания, предполагаемая масса ребёнка, срок беременности, положение головки, наличие рубца на матке и других осложнений. При устойчивом поперечном положении плода планируется оперативное родоразрешение.

Причиной для КС могут стать также некоторые тяжёлые заболевания женщины, при которых необходимо исключить потужной период, определённые пороки развития плода, первичный генитальный герпес на поздних сроках и отдельные ситуации при ВИЧ-инфекции.

Уже во время беременности или родов необходимость операции может возникнуть неожиданно. К таким ситуациям относятся прогрессирующая отслойка плаценты, угроза или разрыв матки, выпадение петель пуповины, тяжёлый дистресс плода, клинически узкий таз, эклампсия и другие состояния, при которых продолжение естественных родов становится опасным.

При этом возраст женщины сам по себе, бесплодие в анамнезе, беременность после ЭКО или высокая степень близорукости без осложнений не являются самостоятельными показаниями к кесареву сечению. Решение всегда определяется совокупностью медицинских факторов.

Плановое, неотложное и экстренное кесарево сечение

В современной акушерской практике кесарево сечение разделяют не столько по «тяжести показаний», сколько по срочности ситуации.

Плановое кесарево сечение — III категория неотложности. Показание к операции известно заранее, состояние матери и ребёнка стабильно, поэтому врачи могут выбрать оптимальный срок родоразрешения и подготовиться к операции. При отсутствии причин для более раннего рождения ребёнка плановое КС рекомендуется проводить в 39–40 недель беременности. После 39 недель существенно уменьшается риск дыхательных нарушений у новорождённого, которые чаще встречаются после КС до начала родовой деятельности.

Но правило 39–40 недель подходит не для всех ситуаций. Например, при предлежании или врастании плаценты, определённых заболеваниях матери и плода либо других осложнениях операцию проводят раньше — в срок, который обеспечивает наименьший риск для женщины и ребёнка.

Неотложное кесарево сечение — II категория. Непосредственной угрозы жизни пока нет, но возникшее осложнение требует завершения беременности без длительного ожидания. Например, такой вариант может понадобиться при тяжёлой преэклампсии или HELLP-синдроме, если быстро родить естественным путём невозможно; при не поддающейся коррекции слабости родовой деятельности; отсутствии эффекта от родовозбуждения; некоторых вариантах дистресса плода.

Экстренное кесарево сечение — I категория. Оно выполняется, когда возникла непосредственная угроза жизни или тяжёлого повреждения матери либо ребёнка. Это возможно при массивном кровотечении на фоне предлежания плаценты, прогрессирующей отслойке плаценты, разрыве матки, выпадении пуповины, тяжёлом дистрессе плода, приступе эклампсии. В российских рекомендациях указано, что при I категории операция должна выполняться настолько быстро, насколько возможно; при нахождении женщины в стационаре интервал от постановки диагноза до оперативного родоразрешения не должен превышать 30 минут.

Таким образом, слова «экстренное кесарево» не означают, что операция обязательно прошла с осложнениями. Они характеризуют прежде всего срочность принятия решения.

Как проходит кесарево сечение?

При плановом кесаревом сечении женщину заранее обследуют, оценивают состояние плода, результаты анализов и возможные факторы риска. Перед операцией устанавливают внутривенный и мочевой катетеры, проводят мероприятия по профилактике инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

В большинстве случаев используют нейроаксиальную анестезию — спинальную, эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную. Женщина остаётся в сознании, но не ощущает боли в нижней части тела. Общая анестезия применяется реже — например, при противопоказаниях к нейроаксиальным методам или в отдельных экстренных ситуациях.

Обычно выполняют поперечный разрез в нижней части живота. После вскрытия матки врач извлекает ребёнка, пересекает пуповину, отделяет плаценту и восстанавливает целостность тканей. Конкретная хирургическая техника может меняться в зависимости от акушерской ситуации и предшествующих операций.

Если состояние женщины и малыша позволяет, после рождения возможны ранний контакт «кожа к коже» и прикладывание ребёнка к груди непосредственно в операционной или вскоре после операции.

После КС женщина некоторое время находится под наблюдением в палате пробуждения или интенсивной терапии. Проводят обезболивание и контролируют артериальное давление, пульс, кровопотерю, сокращение матки и состояние послеоперационной раны.

Современный подход предполагает раннюю активизацию. При отсутствии противопоказаний женщине предлагают достаточно рано садиться и вставать, разрешают прозрачные жидкости сразу после родоразрешения, а приём пищи — через несколько часов. Это помогает быстрее восстановить работу кишечника и снижает риск некоторых послеоперационных осложнений.

Восстановление после кесарева сечения и последующие беременности

Большинство женщин после кесарева сечения восстанавливаются без серьёзных осложнений. Но важно помнить, что КС — полостная операция.

В раннем послеоперационном периоде возможны кровотечение, воспаление матки или операционной раны, нарушения мочеиспускания, тромбоэмболические осложнения, побочные эффекты анестезии. Для уменьшения этих рисков используются антибиотикопрофилактика, профилактика венозных тромбозов, адекватное обезболивание и ранняя активизация.

Дома необходимо следить за самочувствием и состоянием послеоперационной раны. Высокая температура, нарастающая боль, покраснение или отделяемое из раны, обильное кровотечение, выраженная одышка, боль или резкий отёк одной ноги требуют обращения за медицинской помощью.

Наличие рубца на матке имеет значение и для последующих беременностей. С каждым повторным кесаревым сечением увеличивается вероятность спаечного процесса, предлежания плаценты и особенно её врастания в область рубца; сложнее может становиться и сама повторная операция. Поэтому при планировании нескольких детей важно учитывать не только ближайшие роды, но и будущие беременности.

По действующим российским клиническим рекомендациям после операции на матке рекомендуется интергравидарный интервал — от окончания одной беременности до наступления следующей — не менее 2 и не более 10 лет. При этом срок планирования новой беременности всегда следует обсуждать индивидуально с акушером-гинекологом с учётом возраста, репродуктивных планов и особенностей перенесённой операции.

Рубец на матке сам по себе не означает, что следующая беременность обязательно будет осложнённой. Однако врачу важно знать причину предыдущего КС и тип разреза на матке. Поэтому выписку из родильного дома и протокол операции желательно сохранить.

Можно ли рожать самостоятельно после кесарева сечения?

Да. Одно кесарево сечение в анамнезе не означает автоматического повторного КС.

Согласно российским рекомендациям, самостоятельные роды можно рассматривать у женщины с одним рубцом после предыдущего КС в нижнем сегменте матки, если беременность одноплодная, ребёнок находится в головном предлежании, плацента располагается нормально вне области рубца, ранее не было разрыва матки, отсутствуют признаки выраженной несостоятельности рубца и другие показания к операции. Необходимо также желание самой женщины рожать естественным путём.

Вероятность успешных влагалищных родов после одного КС достаточно высока: в российских рекомендациях приводится показатель около 72–76% у правильно отобранных женщин. Если женщина уже рожала самостоятельно, особенно после предыдущего кесарева сечения, шанс успешных влагалищных родов ещё выше. Международные рекомендации приводят сопоставимые показатели — приблизительно три успешных естественных родов из четырёх попыток.

Но такие роды требуют правильной организации. Они должны проходить в родильном стационаре, где можно постоянно наблюдать за состоянием матери и ребёнка и при необходимости быстро выполнить экстренное кесарево сечение. Во время родов проводится непрерывный КТГ-мониторинг плода.

Основное специфическое осложнение — разрыв матки по рубцу. Он возникает редко, но является серьёзным состоянием. Поэтому при появлении признаков неблагополучия тактика быстро меняется в пользу оперативного родоразрешения. Индукция и стимуляция родов в некоторых случаях возможны, однако требуют особой осторожности и наблюдения.

О беременности и родах с рубцом на матке читайте в статье:

Влагалищные роды обычно не рекомендуют после предыдущего корпорального, Т- или J-образного разреза матки, после перенесённого разрыва матки, некоторых реконструктивных операций и в других ситуациях, когда риск повреждения матки или другого акушерского осложнения становится высоким. В российских клинических рекомендациях также не рекомендуется попытка влагалищных родов после двух и более кесаревых сечений.

Главное — не существует правила «один раз кесарево — всегда кесарево». Способ родоразрешения при следующей беременности выбирают индивидуально, оценивая причину предыдущей операции, тип рубца, расположение плаценты, положение и предполагаемую массу ребёнка, течение беременности и желание самой женщины.

Кесарево сечение должно выполняться тогда, когда его преимущества для матери и ребёнка превышают риски операции. А наличие рубца на матке во многих случаях оставляет женщине возможность выбора безопасного способа следующих родов.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.