Острый цистит: диагностика

Как возникает острый цистит?

В большинстве случаев инфекция попадает в мочевой пузырь восходящим путём через уретру. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка — Escherichia coli. По современным российским данным, она обнаруживается примерно в 70–80% случаев цистита. Реже заболевание вызывают другие бактерии. Путь инфекции можно представить так:

кишечник → перианальная и периуретральная область → наружное отверстие уретры → уретра → мочевой пузырь.

Шейка матки не является этапом этого пути. Женщины особенно предрасположены к восходящей инфекции из-за короткой уретры и близкого расположения её наружного отверстия к влагалищу и анальной области.

Какие факторы действительно имеют значение?

Особенно при повторных эпизодах цистита риск увеличивают:

• перенесённые ранее инфекции мочевых путей;
• начало эпизодов ИМП ещё в детстве или подростковом возрасте;
• наличие повторных ИМП у матери;
• регулярные половые контакты;
• использование спермицидов;
• новый половой партнёр;
• некоторые половые контакты высокого риска;
• запоры;
• менопауза и связанные с ней изменения слизистых мочеполового тракта;
• сахарный диабет.

При этом не следует объяснять цистит только «переохлаждением», нарушением диеты, снижением иммунитета или ношением определённого белья. Эти факторы не являются установленной причиной бактериального цистита. Повторные эпизоды также не всегда означают, что одна и та же инфекция «спит» в мочевом пузыре: очень часто речь идёт о новом инфицировании — реинфекции.

Симптомы острого цистита

Для острого цистита наиболее характерны:

• частое мочеиспускание небольшими порциями;
• резь или боль во время мочеиспускания;
• внезапные, трудно сдерживаемые позывы;
• дискомфорт или боль над лоном;
• иногда — примесь крови в моче.

Для типичного неосложнённого цистита характерно отсутствие температуры выше 38 °C и боли в поясничной области. Также диагноз цистита становится менее вероятным, если у женщины имеются выраженный зуд и обильные патологические влагалищные выделения.

У женщины с типичными симптомами — частым болезненным мочеиспусканием и императивными позывами — при отсутствии влагалищных выделений и зуда вероятность острого цистита достаточно высока уже по клинической картине.

Когда необходимо подумать не только о цистите?

Если присутствуют:

• зуд или жжение в области наружных половых органов;
• необычные влагалищные выделения;
• неприятный запах;
• высыпания или язвочки;
• боль при половом акте;
• высокий риск ИППП,

необходимо исключить вульвовагинит, цервицит и уретрит, при необходимости провести гинекологическое обследование и лабораторное тестирование.

У женщин в постменопаузе симптомы дизурии могут быть связаны также с генитоуринарным синдромом менопаузы. А если частые позывы и боль сохраняются длительно при отсутствии подтверждённой инфекции, необходимо подумать о других заболеваниях — например, гиперактивном мочевом пузыре или синдроме болезненного мочевого пузыря.

Красные флаги

Следующие симптомы не характерны для обычного изолированного цистита:

• температура >38 °C;
• озноб;
• боль в пояснице или боку;
• болезненность в области почек;
• выраженная слабость;
• тошнота или рвота.

При их появлении необходимо исключать пиелонефрит или другую системную инфекцию мочевых путей и обращаться за медицинской помощью без промедления.

Какие анализы нужны при остром цистите?

Современный подход отличается от прежнего представления о том, что диагноз цистита обязательно должен подтверждаться большим набором анализов.

При типичном первом эпизоде

Если у небеременной женщины имеются классические симптомы острого неосложнённого цистита и нет красных флагов, диагноз может быть установлен по клинической картине. Общий анализ мочи не всегда значительно повышает точность диагностики в такой ситуации. Если симптомы не совсем типичны или остаются сомнения, могут использоваться тест-полоски мочи. Оценивают прежде всего:

• лейкоцитарную эстеразу;
• нитриты.

Их обнаружение поддерживает диагноз бактериальной инфекции мочевых путей, однако отрицательный тест не во всех случаях полностью исключает цистит.

Когда нужен общий анализ мочи?

Он особенно полезен при:

• рецидивирующем цистите;
• осложнённом течении;
• нетипичной клинической картине;
• необходимости дифференциальной диагностики.

Не следует ставить диагноз только потому, что в моче обнаружены отдельные лейкоциты или бактерии: бактериурия без симптомов не равнозначна циститу.

Нужен ли анализ по Нечипоренко?

Для стандартной диагностики острого цистита анализ мочи по Нечипоренко не является обязательным следующим этапом. Если клиническая ситуация требует уточнения, современный алгоритм предусматривает общий анализ мочи или тест-полоски, а в определённых случаях — посев мочи. Поэтому для диагностики обычного острого цистита не используется схема: «ОАМ нормальный → обязательно анализ по Нечипоренко».

Почему цистит становится рецидивирующим?

О повторяющемся эпизоде цистита не всегда правильно говорить как об «обострении хронической инфекции». Очень часто это новая инфекция — реинфекция, возникшая после полного исчезновения предыдущих симптомов. Рецидивирующей инфекцию мочевых путей обычно считают, если у женщины возникает:

• 2 и более эпизодов за 6 месяцев;
• или 3 и более эпизодов в течение 12 месяцев.

При повторных эпизодах важно не просто снова лечить симптомы, а понять, есть ли факторы, повышающие риск рецидива. К ним относятся:

• перенесённые ранее инфекции мочевых путей;
• начало ИМП ещё в детстве или подростковом возрасте;
• повторные ИМП у матери;
• регулярная половая жизнь;
• новый половой партнёр;
• использование спермицидов;
• запоры;
• менопауза и связанный с ней дефицит эстрогенов;
• сахарный диабет.

При рецидивирующем цистите врачу важно убедиться, что каждый эпизод действительно связан с инфекцией мочевых путей. Поэтому при повторных симптомах посев мочи имеет значительно большее значение, чем при первом типичном неосложнённом цистите.

Дополнительное урологическое обследование требуется не всем. УЗИ, цистоскопия и другие исследования назначаются по показаниям — например, при стойкой гематурии, подозрении на мочекаменную болезнь, нарушении опорожнения мочевого пузыря, атипичном течении или отсутствии эффекта от стандартной терапии.

Таким образом, задача при рецидивирующем цистите — не только лечить очередной эпизод, но и подтвердить диагноз, выявить факторы риска и подобрать индивидуальную профилактику повторных инфекций.

Острый цистит: посев мочи и дополнительное обследование

Посев мочи

При первом типичном эпизоде острого неосложнённого цистита посев мочи рутинно не нужен. Он особенно важен:

• во время беременности;
• при подозрении на пиелонефрит;
• при атипичных симптомах;
• при рецидивирующем цистите;
• при осложнённой инфекции мочевых путей;
• если лечение не помогло;
• если симптомы вновь появились в течение 4 недель после окончания антибиотикотерапии.

Посев позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. При этом у женщины с выраженными симптомами клинически значимым может быть даже относительно небольшое количество бактерий — примерно 10²–10³ КОЕ/мл, если обнаружена монокультура. Поэтому интерпретировать результат только по принципу «меньше 10⁵ — инфекции нет» неправильно.

Отдельное состояние — асимптоматическая бактериурия, когда бактерии обнаруживаются в моче, но характерных симптомов инфекции нет. У большинства здоровых небеременных женщин она не требует антибиотикотерапии; беременность является исключением.

Нужно ли делать УЗИ?

При обычном первом эпизоде острого цистита у молодой женщины УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия и другие расширенные исследования рутинно не нужны. УЗИ почек и другие методы визуализации необходимы прежде всего, если есть признаки восходящей инфекции:

• температура выше 38 °C;
• боль в пояснице;
• болезненность в области почек.

В такой ситуации врач должен исключить острый пиелонефрит. Дополнительное урологическое обследование также может потребоваться при:

• частых рецидивах;
• отсутствии эффекта от лечения;
• подозрении на мочекаменную болезнь;
• нарушении опорожнения мочевого пузыря;
• стойкой или выраженной гематурии;
• подозрении на синдром болезненного мочевого пузыря или другую урологическую патологию.

Таким образом, при обычном остром цистите чем больше анализов — не значит тем лучше. Главное — правильно оценить симптомы, исключить красные флаги и проводить лабораторное и инструментальное обследование тогда, когда оно действительно способно изменить диагноз или тактику лечения.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Читайте далее «Лечение острого цистита»