Переношенная беременность

Предполагаемая дата родов — это ориентир, а не день, после которого беременность автоматически становится патологической. У большинства женщин роды начинаются самостоятельно в интервале нескольких недель вокруг ПДР.

Но после 41 недели некоторые риски для мамы и малыша постепенно увеличиваются. Поэтому современное акушерство не предлагает просто «ждать до 42 недель», а заранее обсуждает наблюдение и возможную индукцию родов.

Важно различать несколько сроков:

40+0 недель — предполагаемая дата родов;
41+0–41+6 недель — поздний доношенный срок (late-term);
42+0 недель и более — переношенная, или postterm, беременность.

При этом правильная тактика зависит не только от цифры срока, но и от точности его определения, состояния женщины, малыша, шейки матки и особенностей конкретной беременности.

Когда беременность считается переношенной?

Средняя продолжительность беременности составляет около 280 дней, или 40 недель, считая от первого дня последней менструации.

Но это средняя величина. Роды могут нормально начаться и раньше, и позже ПДР.

40 недель — ещё не перенашивание

В 40+0 недель беременность считается доношенной. Если мама и малыш чувствуют себя хорошо, одного факта наступления ПДР недостаточно для срочной госпитализации или немедленной стимуляции родов.

Очень многие женщины начинают рожать самостоятельно в течение следующей недели.

41 неделя

Срок 41+0–41+6 недель в международной терминологии называют late-term — поздним доношенным сроком.

Беременность ещё не является «переношенной» в строгом смысле слова, но именно с этого времени постепенно увеличиваются некоторые риски, поэтому дальнейшую тактику уже следует обсудить с врачом.

42 недели

С 42+0 недель беременность считается postterm — переношенной.

До такого срока сегодня стараются не доводить неосложнённую беременность без веской причины, если срок установлен точно.

Почему так важно правильно определить срок?

Наиболее надёжное датирование беременности обеспечивает УЗИ в I триместре, прежде всего измерение копчико-теменного размера эмбриона.

Если ПДР была правильно установлена на раннем сроке, позже её обычно не меняют только потому, что малыш по УЗИ оказался немного крупнее или меньше средних размеров.

Первое шевеление ребёнка, размеры живота и позднее УЗИ значительно менее точны для определения срока беременности.

Переношенная беременность: почему после 41 недели риски увеличиваются?

Большинство беременностей после ПДР заканчиваются рождением здоровых детей. Но чем дольше беременность продолжается после 41 недели, тем постепенно выше вероятность некоторых осложнений.

Может уменьшаться количество околоплодных вод

При снижении объёма околоплодных вод пуповина легче сдавливается между ребёнком и стенкой матки. Это может сопровождаться изменениями сердцебиения малыша во время схваток.

Чаще встречается меконий в водах

После 41 недели повышается вероятность появления мекония в околоплодных водах. Сам по себе меконий ещё не означает, что ребёнок страдает, но его попадание в дыхательные пути может привести к синдрому мекониальной аспирации.

Малыш продолжает расти

При увеличении массы плода возрастает вероятность:

затруднения рождения плечиков;
родовой травмы;
оперативного влагалищного родоразрешения;
кесарева сечения в некоторых клинических ситуациях.

Но предполагаемый крупный плод сам по себе не означает, что женщине обязательно потребуется кесарево сечение.

Постепенно возрастает риск неблагоприятных перинатальных исходов

После 41 недели постепенно увеличивается и риск мертворождения и неонатальных осложнений.

Важно понимать масштаб: абсолютный риск остаётся небольшим, однако он уже выше, чем на более раннем сроке.

Именно поэтому современная тактика стремится найти баланс между возможностью дождаться самостоятельного начала родов и нежелательным чрезмерным пролонгированием беременности.

Как наблюдают переношенную беременность?

Если наступила ПДР, это не означает, что будущая мама должна ежедневно проходить огромное количество обследований. Тактика зависит от срока и особенностей беременности.

Шевеления малыша

Самый доступный ориентир для женщины — привычная двигательная активность ребёнка. Количество и характер движений у каждого малыша индивидуальны, поэтому важнее не универсальная цифра, а изменение его обычного поведения.

Если ребёнок стал двигаться заметно меньше или привычный характер шевелений изменился, не следует ждать следующего планового визита — необходимо обратиться за медицинской оценкой.

Фраза «перед родами дети затихают» опасна: выраженное уменьшение движений нельзя считать нормальным предвестником родов.

КТГ

Кардиотокография позволяет оценить сердцебиение малыша и его реакцию на движения и сокращения матки. После 41 недели КТГ может использоваться в рамках наблюдения, особенно если женщина продолжает ожидать самостоятельного начала родов.

Но нормальная КТГ показывает состояние ребёнка в момент исследования и не способна гарантировать, что ситуация не изменится позднее.

УЗИ

После ПДР на УЗИ могут оценивать количество околоплодных вод. Особое значение имеет выраженное маловодие, поскольку оно может изменить дальнейшую тактику.

При наличии дополнительных показаний также оценивают рост ребёнка, плаценту и другие параметры.

Допплерометрия не требуется автоматически каждой женщине только потому, что наступила 40-я или 41-я неделя. Её выполняют при соответствующих акушерских показаниях.

Если женщина решает продолжать беременность после срока, когда уже рекомендована индукция, врач обсуждает с ней дальнейший график наблюдения. При этом ни КТГ, ни УЗИ не способны полностью устранить риски дальнейшего ожидания.

Переношенная беременность: когда нужна индукция родов?

При нормально протекающей беременности до 41 недели обычно можно дать организму возможность самостоятельно начать роды. Но если достоверно наступило 41+0 недель, баланс пользы и риска меняется.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует индукцию родов при достоверно установленном сроке 41+0 недель и более. Современные европейские рекомендации также предлагают с этого срока обсуждать родовозбуждение с женщиной.

Зачем индуцировать роды именно в это время?

Индукция примерно с 41 недели позволяет уменьшить риски, связанные с дальнейшим пролонгированием беременности, в том числе некоторые неблагоприятные перинатальные исходы.

При этом современная индукция в 41 неделю не означает автоматически повышения вероятности кесарева сечения.

Решение принимают вместе с женщиной

Перед индукцией врач обсуждает:

точность срока беременности;
состояние мамы и малыша;
результаты КТГ и других исследований;
наличие рубца на матке;
положение ребёнка;
количество околоплодных вод;
состояние шейки матки;
преимущества и возможные недостатки ожидания и индукции.

Женщина имеет право согласиться на индукцию, попросить дополнительное время на принятие решения или отказаться от неё после получения информации о возможных рисках.

В таком случае составляется индивидуальный план дальнейшего наблюдения.

А можно ли помочь родам начаться раньше?

После 39 недель женщине иногда предлагают отслоение плодных оболочек при влагалищном осмотре — membrane sweep. Эта процедура может несколько увеличить вероятность самостоятельного начала родов и уменьшить потребность в медикаментозной индукции.

Но это не обязательная процедура, и её выполняют только с согласия женщины.

Переношенная беременность: как проводят индукцию

Индукция родов — не одна конкретная процедура. Метод выбирают в зависимости от того, насколько шейка матки готова к родам. Для этого используется шкала Бишоп. Врач при влагалищном исследовании оценивает:

раскрытие шейки;
её длину или степень сглаживания;
консистенцию;
положение шейки;
расположение головки малыша относительно таза.

Если шейка ещё не готова — Bishop ≤6

Сначала проводят созревание шейки матки.

Для этого могут использоваться:

Простагландины.
Чаще применяется динопростон. В некоторых протоколах используется низкодозированный мизопростол.

Эти препараты помогают шейке размягчиться, укоротиться и начать раскрываться.

При их применении наблюдают за сокращениями матки и состоянием малыша, поскольку слишком частые или продолжительные сокращения — гиперстимуляция — требуют изменения тактики.

Механические методы.
Например, баллонный катетер вводят в область шейки матки и постепенно способствуют её раскрытию.

Механический вариант особенно полезен, когда необходимо снизить риск гиперстимуляции или применение простагландинов нежелательно.

У женщин с рубцом на матке метод индукции выбирают особенно внимательно: некоторые препараты простагландинов могут быть противопоказаны, поэтому нередко предпочтение отдаётся механическим методам.

Если шейка готова — Bishop >6

При более зрелой шейке обычно можно переходить непосредственно к запуску родовой деятельности. Один из основных вариантов:

амниотомия → внутривенное введение окситоцина.

Амниотомия — это искусственное вскрытие плодного пузыря.

Окситоцин затем помогает сформировать регулярные эффективные схватки.

Важно: окситоцин сам по себе не является препаратом для созревания незрелой шейки матки.

Что происходит во время индукции?

До начала процедуры оценивают положение ребёнка, состояние мамы, готовность шейки и сердцебиение малыша. После начала схваток контролируют:

частоту и силу сокращений матки;
сердцебиение ребёнка;
динамику раскрытия шейки;
общее состояние женщины.

Индуцированные роды иногда проходят более интенсивно, поэтому женщине должны быть доступны подходящие методы обезболивания, включая при необходимости эпидуральную аналгезию.

И главное: индукция — это попытка провести роды через естественные родовые пути, а не разновидность кесарева сечения.

Если выбранный метод не приводит к ожидаемому результату, врачи повторно оценивают ситуацию и вместе с женщиной определяют следующий шаг.