Пороки сердца и беременность

Счастье стать матерью доступно сегодня большинству женщин. Однако с определенными трудностями могут столкнуться пациентки с пороками сердца. Ведь для беременности характерно увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, что создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и при некоторых пороках может привести к развитию осложнений. О том, как подготовиться к зачатию и наблюдаться во время беременности женщинам с пороками сердца, я расскажу далее.

Какие пороки сердца бывают?

Пороки сердца — это структурные изменения сердца, которые нарушают нормальную работу клапанов, камер сердца или крупных сосудов. Они могут быть врождёнными и приобретёнными.

Врожденные пороки существуют с рождения. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, коарктация аорты, стеноз клапана легочной артерии, тетрада Фалло и другие состояния. Многие женщины после успешной хирургической или эндоваскулярной коррекции врожденного порока могут благополучно вынашивать беременность, однако риск необходимо оценивать индивидуально. О врожденных пороках сердца читайте в статье:

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки чаще связаны с поражением клапанов. Различают стеноз — сужение отверстия клапана, препятствующее нормальному току крови, и регургитацию — неполное смыкание створок с обратным током крови.

Во время беременности особенно важно различать стенотические и регургитационные поражения. Выраженные стенозы, прежде всего митральный и аортальный, могут переноситься значительно тяжелее, поскольку увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса повышает нагрузку на сердце. Регургитационные пороки нередко переносятся лучше благодаря физиологическому снижению сосудистого сопротивления, однако тяжелая регургитация с нарушением функции желудочка также представляет серьезный риск.

Пролапс митрального клапана сам по себе не является митральной недостаточностью. Если значимой регургитации нет, такое состояние обычно имеет низкий риск при беременности. В классификации mWHO 2.0 пролапс митрального клапана без значимой регургитации относится к наиболее благоприятной категории (escardio.org).

Отдельную группу составляют женщины с искусственными клапанами сердца. Биологический протез обычно создает меньше проблем во время беременности, тогда как механический клапан требует постоянной эффективной антикоагуляции и поэтому значительно усложняет ведение беременности.

На ранней стадии заболевание может никак не проявляться. Заподозрить его наличие может врач во время аускультации (прослушивания работы сердца фонендоскопом) по наличию сердечного шума (в норме выслушивается 2 тона сердца, шумов быть не должно). Если своевременно не обнаружить и не лечить клапанные пороки, в дальнейшем они могут вызвать развитие сердечной недостаточности (СН). Это состояние, возникающее в результате нарушения насосной функции сердца, при этом органы и ткани недополучают кислород (гипоксия). Недостаток кислорода в наиболее удаленных от сердца участках тела (пальцах рук, ног, губах) способствует появлению серо-синеватого оттенка кожи (цианоза).

Для оценки выраженности симптомов сердечной недостаточности используют функциональную классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), включающую четыре функциональных класса.

NYHA I — ограничений обычной физической активности нет; обычная нагрузка не вызывает одышки, утомляемости или сердцебиения.
NYHA II — небольшое ограничение физической активности; в покое жалоб нет, обычная нагрузка вызывает симптомы.
NYHA III — выраженное ограничение физической активности; симптомы возникают при нагрузке меньше обычной.
NYHA IV — симптомы сердечной недостаточности возможны уже в покое; любая физическая активность усиливает дискомфорт.

Диагноз порока сердца и оценка сердечной недостаточности устанавливаются на основании жалоб, осмотра и результатов инструментальных исследований. Основным методом является эхокардиография. Дополнительно по показаниям выполняют ЭКГ, холтеровское мониторирование, лабораторные исследования, нагрузочные тесты и другие методы визуализации.

Планирование беременности при пороках сердца

Как показывает клинический опыт, пороки сердца отрицательно влияют на течение беременности, вызывая различные осложнения: преэклампсию, артериальную гипертонию, фибрилляцию предсердий, стенокардию, инфаркт миокарда, тромбоэмболию, НК, фетоплацентарную недостаточность, преждевременные роды, гипоксию и задержку роста плода. В связи с чем, женщине с известным пороком сердца желательно обратиться к кардиологу до наступления беременности. Необходимо уточнить вид и тяжесть порока, симптомы, функцию желудочков, давление в легочной артерии, наличие аритмий, состояние аорты и ранее выполненных операций или протезов.

Основным методом оценки клапанных пороков является эхокардиография. При необходимости дополнительно проводят ЭКГ, нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование и другие исследования.

Для оценки риска беременности сегодня используется классификация mWHO 2.0 — modified World Health Organization classification.

Чем выше класс, тем выше вероятность сердечно-сосудистых осложнений. К категории I относятся состояния с очень небольшим дополнительным риском, например небольшой стеноз легочной артерии или пролапс митрального клапана без значимой регургитации. К промежуточным категориям относятся умеренные клапанные поражения.

К mWHO III относятся, например, умеренный митральный стеноз, тяжелый бессимптомный аортальный стеноз, тяжелая левосторонняя клапанная регургитация и неосложненный механический клапан при стабильной антикоагуляции. Такие беременности требуют наблюдения специализированной команды.

К mWHO IV относятся состояния с очень высоким риском для матери — в частности тяжелый митральный стеноз и тяжелый симптомный аортальный стеноз. Очень высокий риск также характерен для тяжелой дисфункции левого желудочка с ФВ менее 30% или сердечной недостаточностью III–IV функционального класса (escardio.org).

Женщины начиная с mWHO II–III и выше должны консультироваться и наблюдаться Pregnancy Heart Team — мультидисциплинарной командой, в которую входят кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог и при необходимости другие специалисты. При mWHO IV женщине подробно объясняют очень высокий риск беременности и возможные варианты дальнейшей тактики. Решение принимается совместно с пациенткой (escardio.org).

Некоторые тяжелые пороки целесообразно скорректировать до зачатия. Так, вмешательство рекомендуется до беременности при симптомном тяжелом аортальном стенозе, а также при митральном стенозе с площадью клапана менее 1,5 см². При тяжелой аортальной или митральной регургитации операция до беременности показана при симптомах, нарушении функции или выраженном увеличении желудочка (escardio.org).

Однако наличие самого по себе дефекта перегородки, открытого артериального протока или другого врожденного порока не означает автоматической необходимости операции перед каждой беременностью. Решение определяется гемодинамической значимостью порока и общепринятыми показаниями к его коррекции.

Ведение беременности при пороках сердца

Тактика ведения зависит от конкретного порока и класса риска. Универсальной схемы наблюдения для всех женщин с заболеваниями сердца не существует.

В течение беременности увеличиваются объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс. Поэтому порок, который до беременности практически не беспокоил женщину, иногда впервые проявляется одышкой, снижением переносимости нагрузки, аритмиями или признаками сердечной недостаточности.

Основным методом динамического контроля остается эхокардиография. Частота исследований зависит от тяжести порока и клинической ситуации. ЭКГ, холтеровское мониторирование, определение биомаркеров и другие исследования проводят по показаниям, а не автоматически при каждом посещении.

При митральном стенозе появление симптомов или легочной гипертензии требует ограничения чрезмерных физических нагрузок и медикаментозной терапии. При застойных явлениях могут применяться диуретики. Если митральный стеноз осложняется фибрилляцией предсердий, тромбом левого предсердия или ранее перенесенной эмболией, необходима лечебная антикоагуляция (escardio.org).

Если тяжелый митральный стеноз приводит к выраженной симптоматике несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при подходящей анатомии может рассматриваться чрескожная митральная комиссуротомия в специализированном центре.

При тяжелом аортальном стенозе особое значение имеют симптомы и функция левого желудочка. Тяжелый бессимптомный стеноз при сохраненной функции сердца имеет иной прогноз, чем тяжелый стеноз с одышкой, обмороками или сердечной недостаточностью.

Операции на открытом сердце во время беременности стараются избегать из-за высокого риска для плода. Инвазивные вмешательства выполняют только тогда, когда состояние матери этого действительно требует и менее рискованные методы недостаточны.

Механический клапан и антикоагуляция

Беременность у женщины с механическим клапаном относится к беременности высокого риска. Главная проблема — необходимость непрерывно предотвращать тромбоз протеза, одновременно снижая риск кровотечения и неблагоприятного воздействия антикоагулянтов на плод.

Ни аспирин, ни другие антиагреганты не могут заменить полноценную антикоагуляцию механического клапана.

Еще до зачатия желательно составить индивидуальный план антикоагулянтной терапии. Беременную с механическим протезом должен вести Pregnancy Heart Team (escardio.org).

Антагонисты витамина К, в том числе варфарин, наиболее эффективно предупреждают тромбоз механического клапана, но проходят через плаценту и могут неблагоприятно воздействовать на плод. Низкомолекулярный гепарин через плаценту не проходит, однако при недостаточной дозе повышается риск тромбоза протеза.

Поэтому современная тактика не сводится к простому правилу «варфарин до или после 5 мг». В I триместре возможность продолжения антагониста витамина К или временного перехода на лечебные дозы НМГ обсуждается индивидуально с учетом необходимой дозы препарата, положения и типа клапана, перенесенных тромбозов и других факторов риска.

Если используется НМГ, его назначают в лечебной дозе обычно дважды в сутки, а дозу корректируют по уровню anti-Xa. Применять НМГ при механическом клапане без возможности регулярного контроля anti-Xa современные рекомендации не советуют.

Во II и III триместрах до 36 недель у женщин с высоким риском тромбоза может продолжаться терапия антагонистами витамина К. У пациенток с меньшим риском возможна терапия НМГ при обязательном контроле anti-Xa.

При использовании варфарина или другого антагониста витамина К INR контролируют очень тщательно — ESC рекомендует еженедельный контроль или как минимум один раз в две недели (escardio.org).

Таким образом, женщина с механическим клапаном не должна самостоятельно отменять варфарин, переходить на гепарин или добавлять аспирин после наступления беременности. Ошибка в антикоагуляции может быть опаснее самого порока.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

Наличие порока сердца не означает автоматического кесарева сечения.

Для большинства женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительны вагинальные роды, поскольку они сопровождаются меньшими кровопотерей, риском инфекции и тромбоэмболических осложнений. ESC 2025 рекомендует вагинальные роды как первый вариант для большинства пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями (escardio.org).

Способ родоразрешения определяется заранее Pregnancy Heart Team. Учитываются вид и тяжесть порока, функция желудочков, легочная гипертензия, состояние аорты, наличие сердечной недостаточности, антикоагуляция и акушерская ситуация.

Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям и при отдельных тяжелых сердечно-сосудистых состояниях, когда вагинальные роды могут представлять повышенный риск.

У стабильной женщины с заболеванием сердца не рекомендуется рутинно индуцировать роды раньше 39 недель только из-за наличия сердечно-сосудистого диагноза.

Особое планирование требуется женщинам, получающим антикоагулянты. Антагонисты витамина К обычно прекращают на 36-й неделе либо примерно за 2 недели до запланированных родов и переходят на лечебный НМГ или регулируемую внутривенную инфузию нефракционированного гепарина. Это позволяет уменьшить риск кровотечения и заранее определить безопасное время для родов и нейроаксиальной анестезии.

После рождения ребенка нагрузка на сердце не исчезает сразу. Из-за перераспределения крови из матки и тканей в сосудистое русло первые часы и дни после родов могут быть особенно важны для женщин с тяжелыми пороками и сердечной недостаточностью.

Поэтому пациенткам высокого риска необходимо продолженное наблюдение кардиолога и акушера в послеродовом периоде. Срок возобновления лечебной антикоагуляции определяется индивидуально — после оценки кровопотери, надежности гемостаза и риска тромбоза.

Современный принцип ведения женщины с пороком сердца можно сформулировать так: оценить риск до беременности → оптимизировать состояние сердца → наблюдать в соответствии с mWHO 2.0 → заранее составить план родов и антикоагуляции → продолжить наблюдение после родов (escardio.org).