Причины возникновения преэклампсии

Преэклампсия является одним из частых осложнений второй половины беременности. Это состояние опасно как для мамы, так и для малыша. О причинах возникновения данного осложнения я расскажу далее.

Что такое преэклампсия?

Преэклампсия — серьёзное осложнение беременности, которое развивается после 20 недель и сопровождается повышением артериального давления и системными изменениями в организме женщины.

Согласно действующим российским клиническим рекомендациям, для преэклампсии характерно впервые возникшее после 20 недель повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше в сочетании с протеинурией — появлением белка в моче. При тяжёлом течении могут присоединяться признаки нарушения работы различных органов и систем:

снижение количества тромбоцитов;
нарушение функции печени;
ухудшение функции почек;
сильная головная боль и нарушения зрения;
боль в эпигастрии или правом подреберье;
отёк лёгких;
другие проявления полиорганной дисфункции.

Отёки при преэклампсии встречаются часто, но не являются обязательным диагностическим критерием. Поэтому старое представление о классической триаде «отёки + давление + белок в моче» сегодня считается слишком упрощённым.

Преэклампсия — это не просто повышение давления и не заболевание одного органа. Она затрагивает сосудистую систему женщины, почки, печень, головной мозг, систему свёртывания крови, а также способна нарушать функцию плаценты и состояние малыша.

Одним из наиболее опасных осложнений является эклампсия — появление судорог. Другим тяжёлым проявлением может стать HELLP-синдром, для которого характерны гемолиз, повышение печёночных ферментов и снижение количества тромбоцитов.

Но почему у женщины, которая раньше могла иметь совершенно нормальное давление и прекрасно себя чувствовать, во второй половине беременности развивается такое системное заболевание?

Ответ во многом связан с особенностями взаимодействия плаценты и организма матери.

Плацентарный фактор и преэклампсия

Плацента играет центральную роль в развитии многих вариантов преэклампсии, особенно тех, которые возникают на ранних сроках. Формирование плаценты начинается задолго до появления первых симптомов заболевания. В норме клетки экстравиллезного трофобласта проникают в стенку матки и участвуют в перестройке её спиральных артерий.

До беременности эти сосуды имеют относительно небольшой диаметр и способны активно сокращаться. Во время нормальной плацентации они должны превратиться в широкие сосуды с низким сопротивлением, по которым к плаценте постоянно поступает достаточное количество крови.

При ранней преэклампсии этот процесс может нарушаться. Происходит неполное ремоделирование спиральных артерий. Они остаются более узкими и сохраняют способность реагировать на сосудосуживающие сигналы. В результате кровоснабжение плаценты становится менее стабильным. Формируется следующая цепочка:

неполное ремоделирование спиральных артерий → плацентарная дисфункция → изменение продукции ангиогенных факторов → системная эндотелиальная дисфункция у матери.

Особое значение имеют два вещества:

PlGF — плацентарный фактор роста, поддерживающий нормальное развитие сосудов;
sFlt-1 — антиангиогенный фактор, который связывает PlGF и VEGF и уменьшает их воздействие на сосудистый эндотелий.

При преэклампсии концентрация sFlt-1 может увеличиваться, а PlGF — снижаться.

Возникает ангиогенный дисбаланс. Именно он считается одним из ключевых связующих звеньев между нарушенной функцией плаценты и клиническими проявлениями заболевания у матери.

Эндотелий — внутренняя выстилка сосудов — начинает функционировать неправильно. Нарушается регуляция сосудистого тонуса, повышается сосудистое сопротивление, изменяются процессы свёртывания и проницаемость сосудистой стенки. Следствием могут стать:

повышение артериального давления;
повреждение почечного фильтра и протеинурия;
нарушения функции печени;
тромбоцитопения;
неврологические проявления;
нарушение маточно-плацентарного кровотока;
задержка роста плода.

Таким образом, преэклампсию нельзя объяснить простым «спазмом сосудов». Сосудистые изменения — это уже часть сложной системной реакции, в основе которой лежит взаимодействие плацентарных и материнских факторов.

Почему возникает преэклампсия: одна болезнь — разные механизмы

Сегодня становится всё очевиднее, что преэклампсия — не одно заболевание с единственным механизмом развития. С клинической точки зрения особенно важно различать преэклампсию с ранним и поздним началом.

Ранняя преэклампсия — до 34 недель

При ранней форме особенно большую роль играет нарушение формирования и функции плаценты. Характерны:

неполная инвазия трофобласта → недостаточное ремоделирование спиральных артерий → плацентарная дисфункция → выраженный ангиогенный дисбаланс → эндотелиальная дисфункция.

При этом варианте чаще выявляются выраженные изменения sFlt-1 и PlGF, нарушение маточно-плацентарного кровотока и задержка роста плода. Ранняя преэклампсия встречается реже, но обычно протекает тяжелее и связана с более высоким риском осложнений для мамы и малыша.

Поздняя преэклампсия — после 34 недель

Здесь механизм может быть другим. Плацентация у многих женщин изначально происходит достаточно нормально. Но по мере роста ребёнка и плаценты требования фетоплацентарной системы к кровоснабжению становятся всё выше.

В определённый момент возможности сердечно-сосудистой системы матери могут перестать соответствовать этим требованиям. Поэтому при поздней преэклампсии большое значение придают:

особенностям материнской гемодинамики;
хронической артериальной гипертензии;
ожирению;
инсулинорезистентности и метаболическим нарушениям;
возрасту;
другим сердечно-сосудистым факторам риска.

Плацентарная дисфункция при этом также развивается, однако она может быть менее выраженной, чем при ранней форме. Это разделение условно. У одной женщины могут одновременно присутствовать и плацентарные, и материнские механизмы. Но оно помогает понять главное: преэклампсия — гетерогенное заболевание, поэтому найти одну универсальную «причину преэклампсии» невозможно.

Аутоиммунные нарушения и преэклампсия

Иммунная система действительно играет важную роль в нормальном течении беременности.

Эмбрион и плацента несут генетический материал не только матери, но и отца. Однако в норме организм женщины не воспринимает их как чужеродный объект, который необходимо уничтожить.

В области контакта материнских тканей и плаценты формируется сложная система иммунологической толерантности.

В ней участвуют:

децидуальные NK-клетки;
Т-регуляторные лимфоциты;
макрофаги;
система комплемента;
цитокины;
молекулы HLA;
клетки трофобласта.

Причём иммунные клетки выполняют не только защитную функцию. Они непосредственно участвуют в имплантации, инвазии трофобласта и ремоделировании спиральных артерий.

При преэклампсии часть этих взаимодействий может нарушаться.

Обсуждаются:

изменение функции децидуальных NK-клеток;
нарушения взаимодействия материнских KIR-рецепторов и HLA-C трофобласта;
дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов;
изменение активности системы комплемента;
снижение эффективности иммунологической толерантности;
усиление системной воспалительной реакции.

Однако было бы неправильно представлять этот сложный процесс как образование организмом матери «антител против плода», которые затем «забивают сосуды».

Такая модель сегодня не используется для объяснения преэклампсии.

Не рекомендуется также определять для прогнозирования заболевания антитела к белкам мозга плода, S100, миелину или другие так называемые «эмбриотропные» или «антиплодовые» антитела.

А как же антифосфолипидный синдром?

Есть аутоиммунное заболевание, связь которого с преэклампсией действительно доказана, — антифосфолипидный синдром (АФС). При нём образуются антифосфолипидные антитела, способные воздействовать на:

эндотелий;
тромбоциты;
систему комплемента;
систему гемостаза;
клетки трофобласта.

В результате повышается риск тромбозов и плацентарных осложнений. Особенно характерна связь АФС с ранней тяжёлой преэклампсией, плацентарной недостаточностью, задержкой роста плода и потерями беременности.

Но и здесь важно понимать: антифосфолипидные антитела — это не антитела против ребёнка. Кроме того, АФС имеется лишь у небольшой части женщин с преэклампсией. Поэтому обследовать всех беременных на огромное количество аутоантител без клинических показаний не требуется.

Современное понимание преэклампсии намного сложнее старой иммунной теории. В её развитии переплетаются плацентарные, сосудистые, иммунные, генетические, метаболические и сердечно-сосудистые механизмы. И у разных женщин вклад каждого из них может быть совершенно различным.