Преэклампсия и антифосфолипидные антитела: какая связь?

Как сегодня объясняют развитие преэклампсии?

Преэклампсия развивается после 20 недель беременности и характеризуется впервые возникшей артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией и/или признаками нарушения функции различных органов.

Одним из основных звеньев развития ранней преэклампсии считается нарушение формирования плаценты.

В норме клетки трофобласта внедряются в стенку матки и перестраивают спиральные артерии таким образом, чтобы по ним к плаценте поступало достаточное количество крови. При преэклампсии эта перестройка может происходить неполноценно.

В результате формируется сложная цепочка:

нарушение плацентации → ухудшение функции плаценты → дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов → системная эндотелиальная дисфункция у матери.

В частности, возрастает влияние антиангиогенного фактора sFlt-1 и снижается биологическая доступность плацентарного фактора роста PlGF.

Страдает внутренняя выстилка сосудов — эндотелий. Именно поэтому заболевание может затрагивать одновременно несколько систем организма. В результате могут возникать:

• повышение артериального давления;
• протеинурия и нарушение функции почек;
• снижение количества тромбоцитов;
• повышение печёночных ферментов;
• неврологические симптомы;
• отёк лёгких;
• плацентарная недостаточность;
• задержка роста плода.

Отёки могут сопровождать преэклампсию, но не являются обязательным диагностическим критерием заболевания. Плацента действительно играет центральную роль в развитии преэклампсии, но её механизм значительно сложнее, чем простое «закупоривание сосудов иммунными комплексами».

Какие антитела причастны к развитию преэклампсии?

Особое место занимают антифосфолипидные антитела (аФЛ). Это аутоантитела, направленные не против плода, а преимущественно против белков, связывающихся с фосфолипидами клеточных мембран. К клинически значимым антифосфолипидным антителам относятся:

• волчаночный антикоагулянт;
• антитела к кардиолипину IgG и IgM;
• антитела к β2-гликопротеину I IgG и IgM.

Наличие этих антител само по себе ещё не означает антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром — это системное аутоиммунное заболевание, при котором определённые клинические проявления сочетаются со стойким выявлением аФЛ.

Для подтверждения стойкой позитивности исследование антител обычно повторяют не ранее чем через 12 недель.

Особое значение имеет так называемый профиль высокого риска — например, наличие волчаночного антикоагулянта, сочетание нескольких типов аФЛ или стойко высокие уровни антител.

Как антифосфолипидный синдром связан с преэклампсией?

Антифосфолипидные антитела могут воздействовать на эндотелий сосудов, тромбоциты, систему комплемента и клетки трофобласта. Поэтому при АФС нарушается не только свёртывание крови. Могут страдать процессы имплантации, формирования и функционирования плаценты. Следствием могут стать:

• ранняя тяжёлая плацентарная недостаточность;
• задержка роста плода;
• преэклампсия;
• преждевременное родоразрешение;
• потеря беременности;
• тромбозы у матери.

Особенно важна связь АФС с ранней и тяжёлой преэклампсией, которая приводит к необходимости преждевременного родоразрешения. Но принципиально важно понимать: далеко не каждая преэклампсия обусловлена АФС.

У большинства женщин с преэклампсией антифосфолипидного синдрома нет. Поэтому исследовать полный набор аутоантител всем беременным «на всякий случай» не требуется.

Кому стоит обследоваться на антифосфолипидные антитела?

Решение принимает врач с учётом анамнеза. Обследование особенно важно, если ранее были:

• подтверждённые венозные или артериальные тромбозы;
• повторные потери беременности;
• внутриутробная гибель плода;
• тяжёлая ранняя преэклампсия;
• преждевременные роды вследствие тяжёлой преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточности;
• сочетание акушерских осложнений с системной красной волчанкой или другим аутоиммунным заболеванием.

Для оценки АФС исследуют именно волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к β2-гликопротеину I. Исследование многочисленных нестандартных «антител к тканям плода» для прогнозирования преэклампсии современными рекомендациями не предусмотрено.

Кто находится в группе риска преэклампсии?

Вероятность заболевания выше у женщин, имеющих:

• преэклампсию в предыдущей беременности;
• хроническую артериальную гипертензию;
• хронические заболевания почек;
• сахарный диабет;
• антифосфолипидный синдром;
• системную красную волчанку;
• многоплодную беременность.

Риск также увеличивают некоторые дополнительные факторы: первая беременность, ожирение, более старший репродуктивный возраст, семейный анамнез преэклампсии и некоторые особенности наступления беременности.

Но преэклампсия может возникнуть и у женщины без очевидных факторов риска. Именно поэтому контроль артериального давления и регулярное наблюдение необходимы каждой будущей маме.

Как предотвратить преэклампсию?

Полностью гарантировать предотвращение преэклампсии невозможно. Однако сегодня существуют эффективные методы снижения риска.

Первый шаг — оценить индивидуальный риск ещё в I триместре беременности.

Женщинам высокого риска российские клинические рекомендации предусматривают профилактическое применение ацетилсалициловой кислоты 150 мг в сутки с 12 до 36 недель беременности.

Начинать профилактику желательно своевременно, а препарат должен назначать врач после оценки показаний и противопоказаний. Не менее важны:

• контроль хронической артериальной гипертензии;
• компенсация сахарного диабета;
• ведение заболеваний почек;
• наблюдение при СКВ и АФС;
• контроль массы тела;
• регулярное измерение артериального давления;
• плановые обследования состояния матери и малыша.

А вот назначение лекарств просто «для улучшения маточно-плацентарного кровотока» не является доказанным универсальным методом профилактики преэклампсии.

Если выявлен антифосфолипидный синдром

При подтверждённом акушерском АФС профилактика осложнений отличается от обычной профилактики преэклампсии.

У женщин с определёнными вариантами акушерского АФС стандартная тактика обычно включает низкую дозу ацетилсалициловой кислоты и гепарин, чаще низкомолекулярный, в профилактической дозе.

Но схема зависит от истории предыдущих беременностей и наличия тромбозов. Например, женщине с ранее перенесённым тромбозом может потребоваться уже лечебная, а не профилактическая доза антикоагулянта. Поэтому назначать НМГ только потому, что женщина боится преэклампсии, нельзя.

Не каждое повышение антифосфолипидных антител требует лечения гепарином и не каждой беременной с преэклампсией нужны антикоагулянты. Тактика должна определяться акушером-гинекологом совместно с ревматологом или гематологом при наличии соответствующих показаний.

А нужен ли Актовегин?

Раньше для профилактики и лечения плацентарной недостаточности и преэклампсии широко назначались различные препараты, целью которых считалось «улучшение кровотока в плаценте».

Сегодня подход изменился. Актовегин не входит в современную стандартную доказательную схему профилактики или лечения преэклампсии.

Он не заменяет доказанные методы профилактики у женщин высокого риска и не является препаратом, способным остановить уже развившуюся преэклампсию. Современная тактика при преэклампсии включает:

• контроль артериального давления;
• лабораторное наблюдение за состоянием матери;
• оценку состояния плода;
• антигипертензивную терапию;
• магния сульфат при тяжёлой преэклампсии для профилактики судорог;
• профилактику респираторного дистресс-синдрома плода при угрозе преждевременных родов;
• своевременное родоразрешение.

Поэтому отдельный раздел «Актовегин в профилактике и лечении преэклампсии» в современной статье лучше не сохранять.

Преэклампсия: когда нужна срочная помощь?

Будущей маме следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью, если во второй половине беременности появились:

• артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше;
• сильная или стойкая головная боль;
• нарушения зрения;
• боль в эпигастрии или правом подреберье;
• внезапная тошнота или рвота;
• одышка;
• выраженное ухудшение самочувствия;
• быстро нарастающие распространённые отёки;
• заметное уменьшение количества мочи.

При давлении 160/110 мм рт. ст. и выше, судорогах, потере сознания или выраженной одышке требуется срочная медицинская помощь.

Преэклампсия — заболевание, течение которого бывает трудно предсказать. Поэтому важно не искать один «главный анализ» или одну универсальную таблетку, а правильно оценивать риски, регулярно наблюдаться и своевременно реагировать на изменения состояния.

А если у женщины имеется антифосфолипидный синдром, современная медицина располагает эффективными способами существенно снизить риск многих акушерских осложнений и помочь благополучно выносить малыша.

Читайте статью «Преэклампсия: что делать?»

Читайте статью «HELLP-синдром»

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Берегите себя и будьте здоровы!