Реактивный артрит

О том, что такое артрит, как выявить и устранить причину этого заболевания, читайте в статье «Ревматоидный артрит и ревматизм»:

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит — это воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, которое развивается после определенных инфекций, находящихся вне самого сустава. То есть сустав воспаляется, но микроорганизм непосредственно в его полости обычно отсутствует. Именно этим реактивный артрит отличается от септического артрита, при котором инфекция проникает непосредственно в сустав.

Чаще всего реактивный артрит возникает после:

• урогенитальной инфекции, прежде всего вызванной Chlamydia trachomatis;
• кишечной инфекции, вызванной Salmonella; Shigella; Campylobacter; Yersinia; в отдельных случаях — Clostridioides difficile.

Большинство людей, перенесших эти инфекции, реактивным артритом не заболевают. Почему у одних пациентов возникает воспаление суставов, а у других нет, окончательно не установлено.

Большое значение имеет особенность иммунного ответа организма и генетическая предрасположенность. Один из известных генетических факторов — HLA-B27. Его наличие увеличивает вероятность более тяжелого или затяжного течения заболевания, однако HLA-B27 выявляется далеко не у всех пациентов.

Поэтому: положительный HLA-B27 не подтверждает диагноз реактивного артрита, а отрицательный — не исключает его.

Обычно суставные симптомы появляются примерно через несколько недель после инфекции. Иногда сама инфекция протекает настолько легко, что человек о ней даже не помнит.

Диагностика реактивного артрита

Единственного анализа, с помощью которого можно поставить диагноз «реактивный артрит», не существует. Врач оценивает совокупность симптомов, характер поражения суставов и связь заболевания с недавно перенесенной инфекцией. Наиболее типичным является асимметричное поражение нескольких суставов нижних конечностей. Чаще воспаляются:

• коленные;
• голеностопные суставы;
• суставы стоп.

Также могут возникать энтезиты — воспаление участков прикрепления сухожилий и связок к кости. Характерный пример — боль в области пятки или ахиллова сухожилия.

Иногда воспаляется целый палец кисти или стопы, который становится припухшим по всей длине. Такое состояние называется дактилитом. У некоторых пациентов появляются боли в нижней части спины или в области крестцово-подвздошных суставов.

Глаза и мочеполовая система

Одновременно с артритом могут возникать:

• покраснение и раздражение глаз;
• конъюнктивит;
• уретрит;
• жжение или боль при мочеиспускании;
• цервицит у женщин.

Но классическое сочетание: артрит + конъюнктивит + уретрит совершенно не обязательно. Большинство пациентов не имеют одновременно всей этой триады. Если покраснение глаза сопровождается болью, светобоязнью или ухудшением зрения, необходимо срочно обратиться к офтальмологу, поскольку причиной может быть передний увеит.

Какие исследования проводят?

Обычно врач может назначить:

• общий анализ крови;
• СОЭ;
• С-реактивный белок;
• исследования для выявления предполагаемой инфекции.

При подозрении на урогенитальную инфекцию основным современным методом является ПЦР/NAAT, прежде всего на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

Если незадолго до артрита была диарея, по показаниям проводится исследование кала. HLA-B27 может быть определен в отдельных клинических ситуациях, но это не анализ для подтверждения реактивного артрита. При выраженном воспалении одного сустава врач может выполнить пункцию и исследовать синовиальную жидкость.

Это особенно важно, чтобы исключить:

• септический артрит;
• подагру;
• другие кристаллические артриты.

В синовиальной жидкости оценивают число клеток, проводят микроскопию, исследование на кристаллы и бактериологический посев.

Для оценки суставов могут использоваться:

• УЗИ;
• рентгенография;
• МРТ — по показаниям.

В начале реактивного артрита рентгенограмма нередко вообще остается нормальной. Поэтому отсутствие изменений на снимке заболевание не исключает. ЭКГ и эхокардиография также не являются обязательными исследованиями для каждого пациента и назначаются при соответствующих симптомах или подозрении на сердечную патологию.

Другие причины артритов

Сустав может воспаляться при множестве заболеваний. Поэтому очень важно не ставить диагноз «реактивный артрит» только потому, что незадолго до появления боли человек перенес какую-либо инфекцию.

Наиболее распространенные заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику:

Ревматоидный артрит. Хроническое аутоиммунное заболевание. Типично симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, длительная утренняя скованность.

Спондилоартриты. Могут поражать позвоночник, крестцово-подвздошные и периферические суставы, энтезисы. При тяжелом течении способны существенно нарушать функцию и качество жизни.

Подагра. Возникает вследствие отложения кристаллов моноурата натрия. Классически первым может воспаляться плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, но поражаться способны и другие суставы.

Псориатический артрит. Возникает у части пациентов с псориазом. Возможны поражение периферических суставов, позвоночника, энтезиты и дактилиты.

Остеоартрит. В основе лежат преимущественно дегенеративные изменения сустава. Боль чаще усиливается при нагрузке, хотя при заболевании также может возникать вторичный синовит.

Септический артрит. Особенно важное заболевание, которое необходимо своевременно исключить. При нем возбудитель находится непосредственно в суставе.

Септический артрит могут вызывать самые разные бактерии, а не только гонококк или возбудитель туберкулеза.

Если сустав внезапно стал очень болезненным, горячим и опухшим, особенно на фоне лихорадки, необходим срочный осмотр врача и нередко пункция сустава.

Лечение артрита

Лечение реактивного артрита зависит от выраженности суставного воспаления, наличия инфекции и длительности заболевания.

Нестероидные противовоспалительные препараты

В остром периоде основой симптоматического лечения чаще всего являются НПВП.

Они уменьшают:

• боль;
• припухлость;
• воспаление;
• утреннюю скованность.

Конкретный препарат и дозировку выбирает врач с учетом заболеваний желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и других факторов риска.

Глюкокортикоиды

Если выраженно воспален один или несколько суставов, возможно внутрисуставное введение глюкокортикоида.

При тяжелом распространенном воспалении в отдельных случаях врач может назначить короткий курс системных глюкокортикоидов.

Если артрит становится хроническим

У большинства пациентов симптомы постепенно уменьшаются в течение нескольких месяцев.

Однако иногда заболевание приобретает затяжное или рецидивирующее течение. Американский колледж ревматологии указывает, что при хроническом реактивном артрите могут применяться базисные препараты:

• сульфасалазин;
• метотрексат.

При тяжелом устойчивом воспалительном процессе в отдельных случаях ревматолог может рассматривать биологическую терапию, например ингибиторы TNF.

Нужны ли антибиотики?

Это очень важный вопрос. Антибиотики нужны не для самого воспаленного сустава, а для лечения сохраняющейся бактериальной инфекции.

Если выявлена активная Chlamydia trachomatis, инфекцию обязательно лечат. У небеременных взрослых одним из стандартных режимов является доксициклин 100 мг два раза в день в течение 7 дней. Также необходимо обследование и лечение полового партнера.

Но если кишечная инфекция уже закончилась, длительно назначать антибиотики только для того, чтобы «вылечить реактивный артрит», не рекомендуется: доказанного влияния такой терапии на уже сформировавшийся суставной синдром нет. Очень полезна и правильная двигательная активность.

В остром периоде воспаленному суставу необходимо уменьшить нагрузку. После стихания выраженного воспаления подключают лечебную физкультуру и физиотерапию для восстановления объема движений и предупреждения мышечной слабости.

Можно ли беременеть при артрите?

Сам реактивный артрит не является противопоказанием к беременности. Если заболевание прошло и женщина больше не получает несовместимые с беременностью препараты, никаких специальных ограничений для зачатия обычно нет. Если артрит сохраняется или приобрел хроническое течение, беременность лучше планировать. Перед зачатием желательно:

• проконсультироваться у ревматолога;
• добиться максимально стабильного состояния;
• выяснить, сохраняется ли инфекция;
• пересмотреть принимаемые препараты;
• заранее заменить несовместимую с беременностью терапию на разрешенную.

Современные рекомендации по ведению женщин с ревматическими заболеваниями подчеркивают: лучшие результаты беременности достигаются при планировании зачатия на фоне контролируемого заболевания и использовании совместимой с беременностью терапии.

Если реактивный артрит связан с хламидиозом, инфекцию необходимо вылечить. Во время беременности при выявлении C. trachomatis применяется специальная безопасная для этого периода схема. CDC рекомендует азитромицин 1 г однократно; затем примерно через 4 недели проводится контроль излеченности методом NAAT. Половой партнер также должен пройти обследование и лечение

Ведение беременности и родов при артрите

Беременность совершенно не обязательно приводит к улучшению любого артрита. Течение зависит от конкретного ревматического заболевания.

Поэтому женщина с активным хроническим артритом должна наблюдаться совместно у:

• акушера-гинеколога;
• ревматолога;
• при необходимости — других специалистов.

Основная задача — сохранить хороший контроль воспалительного заболевания и одновременно использовать терапию, совместимую с беременностью.

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты во время беременности используются только по показаниям и под контролем врача. Их применение особенно ограничивается на поздних сроках: в III триместре НПВП следует избегать из-за риска преждевременного закрытия артериального протока плода и других осложнений. Поэтому прежние рекомендации самостоятельно принимать во время беременности анальгин, бутадион, амидопирин или индометацин использовать не следует.

Глюкокортикоиды

При необходимости во время беременности могут применяться глюкокортикоиды, предпочтительно в минимальной эффективной дозе. Их назначение не ограничивается только случаями кардита: показанием может быть активное ревматическое заболевание, которое требует противовоспалительной терапии.

Сульфасалазин

Сульфасалазин относится к препаратам, которые могут применяться во время беременности при соответствующих показаниях. Обычно одновременно необходим прием фолиевой кислоты.

Метотрексат

Метотрексат при беременности противопоказан. Если женщина получает этот препарат, его необходимо отменить до зачатия и заранее обсудить с ревматологом переход на другую терапию.

Гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин также не считается противопоказанным при беременности и широко используется при некоторых других ревматических заболеваниях. Однако он не является стандартным препаратом для лечения обычного реактивного артрита, поэтому специально назначать его по этому поводу не нужно.

Биологические препараты

При тяжелом хроническом течении вопрос об использовании биологической терапии решается ревматологом индивидуально. Для ряда ингибиторов TNF накоплен значительный опыт применения во время беременности, но выбор конкретного препарата и сроки его использования зависят от клинической ситуации. Современные EULAR-рекомендации по применению противоревматических препаратов в репродуктивный период были обновлены в 2025 году.

Как рожать?

Сам по себе реактивный артрит не является показанием к кесареву сечению. Большинство женщин могут рожать естественным путем.

Способ родоразрешения определяется прежде всего акушерскими показаниями. Выраженное ограничение подвижности тазобедренных суставов или позвоночника может потребовать индивидуального выбора положения женщины в родах и предварительного обсуждения анестезии. Но даже в этих случаях необходимость кесарева сечения определяется индивидуально.

Таким образом, реактивный артрит — это не «инфекция сустава», а иммуновоспалительная реакция, возникающая после определенных инфекций. У большинства пациентов заболевание имеет благоприятное течение, однако при длительном воспалении требуется наблюдение ревматолога.

А женщинам, планирующим малыша, особенно важно сначала добиться стабильного состояния и убедиться, что принимаемые препараты совместимы с беременностью.

Будьте счастливы и здоровы!