Ревматоидный артрит и ревматизм

Что такое артрит?

Артрит — это воспаление сустава. Его следует отличать от остеоартрита, при котором ведущую роль играют дегенеративные изменения суставного хряща и других структур сустава. Основными признаками артрита являются:

• боль в суставе;
• припухлость;
• иногда покраснение и повышение температуры кожи над суставом;
• утренняя скованность;
• ограничение движений;
• болезненность при движении или пальпации.

В воспалительный процесс могут вовлекаться не только непосредственно суставы, но и окружающие их сухожилия, связки и синовиальные сумки.

В зависимости от числа пораженных суставов выделяют:

• моноартрит — поражение одного сустава;
• олигоартрит — обычно 2–4 суставов;
• полиартрит — 5 и более суставов.

Очень важно понимать: артрит — это не окончательный диагноз, а синдром, который может возникать при совершенно разных заболеваниях: ревматоидном артрите, спондилоартритах, подагре, системных заболеваниях соединительной ткани, инфекциях и других состояниях.

Методы исследования при артрите

При появлении стойкой припухлости сустава, особенно если она сопровождается утренней скованностью и продолжается несколько недель, необходимо обратиться к врачу — терапевту или ревматологу. Первый и очень важный этап диагностики — осмотр суставов. Врач определяет:

• какие суставы поражены;
• имеется ли припухлость — синовит;
• симметрично ли поражение;
• насколько выражены боль и ограничение движений;
• имеются ли изменения сухожилий и окружающих тканей;
• есть ли внесуставные проявления заболевания.

Объем лабораторного обследования определяется предполагаемым диагнозом. Не существует единого огромного списка «ревмопроб», который необходимо сдавать каждому человеку с болью в суставах.

При подозрении на воспалительное заболевание обычно выполняются:

• общий анализ крови;
• СОЭ;
• С-реактивный белок.

При подозрении на ревматоидный артрит определяют:

• ревматоидный фактор (РФ);
• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

АЦЦП являются одним из наиболее важных современных иммунологических маркеров РА. Однако ни положительный РФ, ни АЦЦП сами по себе еще не позволяют поставить диагноз без соответствующей клинической картины. (base.garant.ru)

Другие исследования назначаются по показаниям. Например, уровень мочевой кислоты оценивают при подозрении на подагру, HLA-B27 — при клинических признаках спондилоартрита, иммунологические тесты — при подозрении на системное заболевание соединительной ткани.

Поэтому сегодня нет необходимости каждому пациенту с артритом определять сиаловые кислоты, антигиалуронидазу, антистрептокиназу или широкий спектр антител к различным инфекциям.

Обследование сустава при артрите

В зависимости от характера заболевания врач может назначить различные методы визуализации. Рентгенография позволяет оценить состояние костных структур, суставных щелей, наличие эрозий и других хронических изменений. УЗИ суставов помогает выявить:

• синовит;
• жидкость в полости сустава;
• теносиновит;
• воспалительные изменения окружающих тканей.

При сложных диагностических ситуациях может использоваться МРТ, которая особенно чувствительна к ранним воспалительным изменениям.

При подозрении на ревматоидный артрит российские клинические рекомендации предусматривают рентгенографию кистей и стоп при установлении диагноза. УЗИ и МРТ могут использоваться как дополнительные методы в определенных клинических ситуациях. (base.garant.ru)

Особое значение имеет пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости, если необходимо исключить:

• инфекционный артрит;
• подагру или другое кристаллическое поражение;
• некоторые другие причины острого воспаления.

Артроскопия, биопсия синовиальной оболочки, сцинтиграфия и термография не являются стандартным обследованием каждого пациента с артритом и применяются лишь по специальным показаниям.

Артрит может быть проявлением совершенно разных болезней. Рассмотрим две из них, которые особенно часто путают между собой, — ревматоидный артрит и так называемый «ревматизм».

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое иммуновоспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной причины, при котором преимущественно развивается хроническое воспаление суставов — синовит. Без эффективного лечения процесс способен приводить к эрозивному разрушению суставов, их деформации и нарушению функции. РА также может иметь системные, то есть внесуставные, проявления. Такое определение соответствует действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2024 года.

Причина заболевания окончательно не установлена. Известно, что его развитие связано со сложным взаимодействием генетической предрасположенности, иммунных нарушений и факторов окружающей среды.

Определенную роль играет система HLA-DRB1, однако исследование HLA не используется в обычной практике для подтверждения диагноза РА.

При заболевании иммунная система начинает неправильно реагировать на собственные структуры организма. Образуются различные аутоантитела, среди которых наибольшее клиническое значение имеют:

• ревматоидный фактор;
• антитела к цитруллинированным белкам, прежде всего АЦЦП. (base.garant.ru)

Как проявляется ревматоидный артрит?

Для РА характерны:

• поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп;
• нередко симметричный характер артрита;
• припухлость суставов;
• боль;
• утренняя скованность, особенно длительная;
• затруднение сжимания кисти в кулак;
• постепенное ограничение функции суставов.

Особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов.

При длительно текущем плохо контролируемом заболевании могут формироваться деформации кистей и стоп. Однако современная задача ревматолога — поставить диагноз намного раньше, еще до развития выраженных разрушений.

У части пациентов возникают ревматоидные узелки.

РА является системным заболеванием и может поражать не только суставы. Возможны:

• интерстициальное поражение легких;
• плеврит;
• ревматоидные узлы в легких;
• васкулит;
• поражение периферических нервов;
• глазные проявления;
• повышенный сердечно-сосудистый риск.

Вторичный амилоидоз сегодня встречается значительно реже, чем несколько десятилетий назад, благодаря более эффективному контролю воспалительной активности заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита

При подозрении на РА очень важно не ждать появления деформаций суставов.

Российские рекомендации подчеркивают необходимость стремиться установить диагноз как можно раньше — желательно в первые месяцы после возникновения симптомов.

Современные классификационные критерии ACR/EULAR учитывают четыре группы признаков:

1. Количество и характер пораженных суставов.
2. Ревматоидный фактор и АЦЦП.
3. СОЭ и С-реактивный белок.
4. Продолжительность симптомов.

Обязательным исходным условием является наличие хотя бы одного клинически припухшего сустава и отсутствие другой болезни, которая лучше объясняет воспаление.

При наборе 6 и более баллов из 10 пациент соответствует классификационным критериям РА.

Следует знать: ревматоидный фактор может быть отрицательным даже у пациента с РА, особенно в начале болезни. И наоборот, его повышение встречается и при других заболеваниях, а иногда даже у здоровых людей.

АЦЦП более специфичны для РА и одновременно помогают оценить вероятность более агрессивного течения болезни.

Что видно на рентгенограмме при ревматоидном артрите?

При прогрессировании РА могут появляться:

• околосуставной остеопороз;
• сужение суставной щели;
• костные эрозии;
• при тяжелом длительном течении — подвывихи и другие деформации.

Но ждать появления эрозий для постановки диагноза не нужно. Современная концепция лечения РА направлена именно на предупреждение необратимых изменений суставов. Российские рекомендации предусматривают исходную рентгенографию кистей и стоп и последующий контроль структурных изменений.

Лечение базисными противовоспалительными препаратами рекомендуется начинать как можно раньше после установления диагноза. Главная цель терапии — добиться ремиссии или как минимум низкой активности болезни и предотвратить разрушение суставов.

Особенно важно заранее обсудить лечение с ревматологом женщине, которая планирует беременность: некоторые эффективные препараты для терапии РА несовместимы с зачатием и беременностью и должны быть своевременно заменены.

Артрит при ревматизме

Слово «ревматизм» широко использовалось раньше. Сегодня правильный медицинский термин — острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Это совсем другое заболевание, и к ревматоидному артриту оно отношения не имеет.

ОРЛ — иммуновоспалительное осложнение инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). Обычно заболевание возникает спустя несколько недель после стрептококкового тонзиллита или фарингита.

Иммунная система, борясь со стрептококком, начинает ошибочно атаковать собственные ткани организма. Могут поражаться сердце, суставы, нервная система и кожа.

Сегодня заболевание чаще встречается у детей и подростков, особенно в регионах с высокой распространенностью стрептококковой инфекции и ревматической болезни сердца. (cdc.gov)

Как выглядит артрит при острой ревматической лихорадке?

Классическим проявлением является остро возникший мигрирующий полиартрит крупных суставов:

• коленных;
• голеностопных;
• локтевых;
• лучезапястных.

Сустав становится припухшим, горячим и резко болезненным. При этом воспаление имеет характерную «летучесть»: быстро уменьшаясь в одном суставе, оно возникает в другом.

В отличие от ревматоидного артрита, после стихания острого ревматического артрита стойких эрозий и деформаций суставов обычно не остается.

Всегда ли при ревматизме поражается сердце?

Нет. Это важное уточнение: кардит является одним из основных проявлений ОРЛ, но не является обязательным условием диагноза.

К большим критериям Джонса относятся:

• кардит — клинический или выявляемый только при эхокардиографии;
• артрит;
• хорея Сиденгама;
• кольцевидная эритема;
• подкожные ревматические узелки.

К малым критериям относятся повышение температуры, артралгии, повышение СОЭ/СРБ и удлинение интервала PR на ЭКГ. Конкретные критерии несколько различаются для популяций с низким и с умеренным/высоким риском ОРЛ.

Как диагностируют острую ревматическую лихорадку?

Единственного анализа, который мог бы подтвердить ОРЛ, не существует. Диагноз устанавливается на основании пересмотренных критериев Джонса. Для первого эпизода ОРЛ обычно требуется:

2 больших критерия или 1 большой + 2 малых критерия в сочетании с доказательством недавно перенесенной инфекции стрептококком группы А.

Для подтверждения предшествующей инфекции могут использоваться:

• данные о перенесенном стрептококковом фарингите;
• выявление стрептококка;
• повышение титров антистрептококковых антител, например АСЛ-О.

При подозрении на ОРЛ выполняют:

• ЭКГ;
• лабораторные показатели воспаления;
• эхокардиографию с допплеровским исследованием.

Эхокардиография особенно важна, поскольку позволяет выявить субклинический кардит, который при обычном осмотре может себя никак не проявлять.

Даже если к моменту появления симптомов мазок из глотки уже отрицательный, перенесенная ранее стрептококковая инфекция может подтверждаться серологическими исследованиями.

При хорее Сиденгама и некоторых вариантах поздно выявленного кардита диагностический подход имеет свои особенности, поэтому окончательный диагноз должен устанавливать врач.

После перенесенной ОРЛ пациентам назначается лечение стрептококковой инфекции и, по показаниям, длительная вторичная антибиотикопрофилактика, необходимая для предупреждения повторных атак и формирования или прогрессирования ревматической болезни сердца.

Таким образом, ревматоидный артрит и «ревматизм» — принципиально разные заболевания:

1. ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное воспаление, преимущественно мелких суставов, способное приводить к их эрозивному повреждению;
2. острая ревматическая лихорадка — постстрептококковое иммуновоспалительное заболевание, при котором типичен мигрирующий артрит крупных суставов и возможно поражение сердца.

Различать эти состояния чрезвычайно важно, поскольку обследование, лечение и прогноз у них совершенно разные.

Если женщина с ревматическим заболеванием планирует беременность, оптимально обсудить ее заранее с ревматологом и акушером-гинекологом: важно добиться хорошего контроля заболевания и подобрать совместимую с беременностью терапию.

Про синдром Рейтера, а также лечение артритов и планирование беременности при данном заболевании читайте в моей статье: